Dette er konklusjonen Fylkesmannen har kome med, etter å ha opna tilsynssak mot både primærhelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Granskinga vart sett i verk etter at personen som hadde langvarig psykisk liding vart funnen død i ein omsorgsbustad.
– Avdøde fekk ikkje forsvarlege helse- og omsorgstenester frå verken primær- eller spesialisthelsetenesta. Kommunen skulle ha reagert då observasjonar tydde på at personen vart sjukare. Spesialisthelsetenesta hadde ikkje gode rutinar for oppfølging av vedtak knytt til tvunge psykisk helsevern og ikkje rutinar som sikra at pasienten vart følgt opp, skriv Fylkesmannen på si nettside.
Ifølgje Fylkesmannen, var personen ikkje under tvunge psykisk helsevern og ønskte heller ikkje helse- og omsorgstenester. Det var ikkje vedtak om å yte tenester til personen. Personen hadde vore under tvunge psykisk helsevern tidlegare, men spesialisthelsetenesta hadde ikkje søkt om forlenging av tvangsvedtaket. Det vart ikkje gjort vurdering av nytt tvangsvedtak eller andre tiltak over ein lengre periode, sjølv om det var teikn på at personen var i ferd med å bli sjukare.