Over- og underforbruk av helsetjenester

LEGELIV-KOMMENTAREN: Gisle Roksund, fastlege, spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin

DEN FEMTE internasjonale konferansen om Preventing Overdiagnosis ble nylig arrangert i Quebec i Canada. Det var i underkant av 400 deltakere fra hele den vestlige verdenen. Vi var fire fra Norge.

Vestlig medisin har endret seg dramatisk i løpet av noen få tiår. Fra å være opptatt av mennesker med etablerte symptomer og sykdommer, er vi i økende grad opptatt av å redusere risiko for fremtidig sykdom hos friske, ja sågar å redusere risiko for risiko for fremtidig sykdom. Ambisjonene er svære. Problemet er bare at vi ikke kommer utenom at vi i dette arbeidet også lovmessig vil skade friske.

FOR MYE. Når vi intervenerer ved høy risiko for sykdom, kan nytteverdien ofte overstige risiko for skade. Men ved lett eller moderat forhøyet risiko for fremtidig sykdom, kan faren for å påføre netto skade være stor. Jo mindre økt risiko for sykdom, desto større fare for netto skade.

Det har vært en stor økning i antall publiserte artikler om overdiagnostikk de siste årene, og en eksplosiv økning i antallet nyhetssaker om temaet i mediene. Fra å være et tema som bare spesielt interesserte brydde seg om, synes overdiagnostikk/overforbruk av helsetjenester, gjerne vurdert opp mot underforbruk av andre helsetjenester, nå å være et bredt diskutert tema i de fleste medisinske miljøer.

Vi undersøker for mye, intervenerer for mye, opererer for mye, og vi medisinerer for mye. Samtidig er det mange som får for liten oppmerksomhet, for dårlige undersøkelser og for lite hjelp.

OVERFORBRUK. Globalt er det enorme forskjeller. Utgiftene til helsetjenester i den vestlige verden har økt med 70 prosent, målt i faste priser siden 1990-tallet. OECD landene utgjør 18 prosent av verdens befolkning, men forbruker 84 prosent av klodens helsebudsjetter. Sosiale forskjeller lokalt, regionalt, nasjonalt og internasjonalt gir svære forskjeller i helse.

Arrangørene av kongressene Preventing Overdiagnosis har til nå vært mest opptatt av å beskrive fenomenet overdiagnostikk. Ved årets kongress utvidet man perspektivet til også å beskrive «overuse» av helsetjenester i den vestlige verden, samt å beskrive mulige tiltak for å redusere problemene.

Og det gjøres mye. Choosing wisely er en bevegelse som startet i USA i 2012 og som siden har spredd seg til cirka 15 land. Det var hyggelig å se logoen til Den norske legeforening på oversikten over deltakende land. På nettsidene til både den amerikanske, den kanadiske og den australske aksjonen, kan man lese flotte oversikter hva de ulike lands fagmedisinske foreninger anbefaler sine medlemmer ikke å gjøre av ulike utrednings- og behandlingsprosedyrer. Kolleger av alle spesialiteter oppfordres med dette til å gjøre seg kjent med disse og vurdere dette opp mot hva man mye av gammel vane praktiserer.

KLOKE VALG. Tilsvarende er det også utarbeidet en rekke skrifter som beskriver hva pasientene bør spørre sine leger om, og hvordan den enkelte lege kan snakke med sine pasienter om risiko og annet. Det norske arbeidet med «Kloke valg» er i gang: Legeforeningen har engasjert alle de fagmedisinske foreningene i arbeidet. Det skal bli spennende å se resultatet etter hvert.

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har tidligere satt temaet på kartet. Et policydokument som NFA har utarbeidet og alle de nordiske allmennmedisinske foreningene har signert, er spredd globalt gjennom World Organization of Family Doctors (Wonca) på både engelsk og spansk.

Jeg har tidligere argumentert for en styrket fastlegeordning. Vil det føre til flere undersøkelser og henvisninger til spesialisthelsetjenesten, og dermed føre til økt overdiagnostikk og overbehandling?

DEFENSIVT. Vi må ha flere tanker i hodet samtidig. Fastlegene står nærmest med ryggen mot veggen i sitt daglige arbeid – kanskje først og fremst på grunn av Samhandlingsreformen og endringer i forventninger hos helsemyndigheter, politikere og i befolkningen generelt. En slik situasjon fører lett til en defensiv «for sikkerhets skyld-medisin», fordi det er lettere å rekvirere undersøkelser og forskrive medisiner passivt etter pasientenes ønske enn å foreta grundige og faglig godt funderte vurderinger.

Internasjonal forskning har vist at de leger som kjenner pasientene best, bruker helseressursene best, og henviser færrest pasienter. Derfor er en velfungerende fastlegeordning viktig.

Den neste kongressen skal arrangeres i København 20.–22.august 2018. Jeg håper at flere norske kolleger finner det interessant å delta.

Kronikk og debatt/Legeliv, Dagens Medisin 14/2017