Diskusjon
Hensikten med studien var å belyse hvilke forhold øyeblikkelig hjelp-ansvarlige i psykisk helsevern fremhevet som betydningsfulle når de vurderte bruk av tvang. Viktige faktorer i vurderingen var alvorligheten av de psykotiske symptomene, suicidalfare og fare for andre, og vanskelige sosiale forhold. Når de øyeblikkelig hjelp-ansvarlige var i tvil, trakk de frem ulike faglige og etiske problemstillinger i prosessen frem til beslutningen ble tatt. De fremhevet det etiske dilemmaet som alltid er forbundet med å tvinge en behandling på en person som ikke selv gir uttrykk for ønske om slik hjelp.
Flere av de intervjuede var i tvil om det var forsvarlig å legge inn pasienten frivillig. Pasienten kunne fremstå som ambivalent under samtalen, og man var usikre på om pasienten ville bli i avdelingen eller skrive seg ut for tidlig. Dessuten kunne det være usikkert om det var mulig å få etablert et forsvarlig tilsyn hjemme. Noen var i tvil om symptomenes alvorlighet, for eksempel i hvilken grad pasienten var psykotisk. Enkelte respondenter opplevde et stort påtrykk fra pårørende om behovet for innleggelse, mens de selv hadde begrensede forhåndskunnskaper om pasientens situasjon. Generelt var det et godt samsvar mellom pårørendes og øyeblikkelig hjelp-ansvarliges vurdering av behov for innleggelse.
En øyeblikkelig hjelp-ansvarlig sa at det alltid ville være grunnlag for tvil i denne type samtaler, fordi de gir et øyeblikksbilde. Forløpet kan imidlertid være svingende, med perioder med sterkt funksjonsfall. Det gjør at disse samtalene ofte blir faglig krevende.
I vurderingen av om pasienten opplevde å ha blitt møtt med respekt eller ikke, trakk de øyeblikkelig hjelp-ansvarlige frem som spesielt viktig at pasientens mening ble hørt. Dette er vist i flere andre studier (3, 16, 17, 18). Det var også en nær sammenheng mellom vurderingen av om pasienten hadde sykdomsinnsikt og vurderingen av om pasienten hadde fått komme til i samtalen. I en annen artikkel som er under utarbeiding, vil vi belyse pasientenes opplevelser og vurderinger av de samme samtalene. Vi vil blant annet se på deres vurdering av om de ble møtt med respekt i samtalen og fikk innvirkning på vurderingen og i hvilken grad den skiller seg fra den øyeblikkelig hjelp-ansvarliges vurdering.
Pasienter som har blitt utsatt for tvang kan kanskje i ettertid si at de vurderer innleggelsen som et nødvendig tiltak. Likevel vil de ofte opprettholde sin negative vurdering av at det ble brukt tvang og fortsatt føle at de har vært utsatt for urettferdig, krenkende og/eller ydmykende behandling (19). Bruk av tvang er generelt forbundet med redusert brukertilfredshet (20).
Betydningen av å involvere pasienten i beslutningsprosessen er ikke bare et faglig, men også et rettslig forhold. Ifølge endringen av psykisk helsevernloven om bruk av tvang 1. september 2017 kan pasienter som har samtykkekompetanse nekte å ta imot tilbud fra psykisk helsevern, med mindre de utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse (2). Pasientens rett til å ta valg som angår egen psykiske helse, også det behandlere vil mene er dårlige valg, skal styrkes. Dersom pasienten regnes for å være samtykkekompetent, kan ikke tvang brukes for å gjennomføre behandlingstiltak. Selvskading uten fare for eget liv eller seponering av antipsykotika som innebærer risiko for forverring, er eksempler på slike situasjoner. Vår studie ble foretatt før lovendringen. Det vil være interessant i fremtidige studier å undersøke dens konsekvenser for vurderinger i øyeblikkelig hjelp-samtaler der bruk av tvang er tema.
De øyeblikkelig hjelp-ansvarlige i vår studie fremhevet tiltak som kan bidra til å trekke pasienten inn som en part i beslutningene: Sett av god tid. Gi pasienten anledning til å snakke om sin situasjon og få frem sine synspunkter og eventuell uenighet. Prøv å etablere en god kontakt og allianse med pasienten. Bruk tid på å forklare hvorfor man gjør som man gjør, ha et rolig tempo, gjenta viktige spørsmål og lag en ramme av omsorg. Lytt og ta pasienten på alvor. Utforsk aktivt og tydelig personens opplevelse og vurderinger.
Begrensninger ved studien er at det ikke ble brukt standardiserte metoder for kvalitativ analyse av transkriberte intervjuer. De involverte poliklinikkene var fra et begrenset geografisk område.
Det er krevende å gjøre en øyeblikkelig hjelp-vurdering, spesielt når det er uklart om bruk av tvang eller frivillighet er riktig beslutning. Det stilles store krav til den øyeblikkelig hjelp-ansvarliges evne til å trekke pasienten inn i beslutningsprosessen. Et spørsmål er om leger og psykologer som går inn i disse samtalene i tilstrekkelig grad mottar systematisk opplæring og trening i metoder for å redusere pasientens opplevelse av ubehag, integritetsberøvelse og maktesløshet rundt vurderingen av tvungent psykisk helsevern. Det er etter vår vurdering mangelfull kunnskap om kvaliteten på utdanningsinstitusjonenes tilbud her, og det er en viktig problemstilling for videre forskning. Det var interessant at mange av de øyeblikkelig hjelp-ansvarlige ga uttrykk for at det var godt at intervjuet i denne studien ga dem mulighet til å reflektere over prosessen. Også i den kliniske hverdagen bør det gis rom for etisk og faglig refleksjon omkring øyeblikkelig hjelp-samtalen.
Takk til professor Georg Høyer og Tvangsforsk (Nettverk for forskning og kunnskapsutvikling om bruk av tvang i det psykiske helsevernet) for god støtte, og til alle våre kolleger på de tre poliklinikkene som har bidratt.