Å gjenkjenne galskap

Diagnoser eller virkelighet?

At psykiatere diagnostiserte pasienter på en uetterrettelig og nærmest tilfeldig måte, var pinlig for faget. Det viktigste argumentet for den kriteriebaserte diagnostikken i DSM-III var økt reliabilitet. I tillegg hadde man nok et håp om at validiteten skulle bli bedre, altså at det bak beskrevne symptomer skulle finnes mer grunnleggende mønstre eller sammenhenger. Psykiatriske lidelser ble i DSM-systemet forstått og definert som hjernesykdommer, ikke som mentale lidelser, og man håpet at diagnosekriteriene skulle bidra til både forklaring på og behandling av spesifikke sykdommer, som kunne bli bedre forstått etter hvert. Det har så langt ikke skjedd.

Utviklingen av DSM-systemet har fått store konsekvenser ut over de rent faglige. Særlig to områder har profittert: forsikringsindustrien har fått klare aksjonsgrenser, og medikamentindustrien er blitt tilført et ekspanderende marked hver gang psykiske påkjenninger og reaksjoner er blitt omdefinert som sykdom.

Prinsippene som ble slått fast i DSM-III, er også i dag gjeldende standard, nå som DSM-5. Europa har innrettet sitt ICD-system, som nå er i sin 11. utgave, etter DSM. DSM-III og etterfølgende versjoner, DSM-IIIR, DSM-IV og DSM-5, innebar en betydelig utvidelse av begrepet psykiatrisk sykdom. Særlig depresjon, bipolar lidelse, ADHD og autismespekterlidelse har fått vide kriterier og har økt kraftig i omfang. DSM-5 har møtt betydelig kritikk, både på grunn av en ytterligere utvidelse av hva som defineres som sykdom og fordi kriteriene har blitt mer uklare (5). Reliabilitet måles vanligvis som Cohens kappa (κ), der intervallet fra 1 til 0 tilsvarer variasjonen fra fullstendig samsvar til ren tilfeldighet. Under utviklingen av DSM-5 ble definisjonen av akseptabel reliabilitet redusert fra en κ-verdi på 0,6 til 0,4 (6). Utviklingen av diagnosesystemene har altså ikke bedret verken diagnostisk konsensus eller treffsikkerhet.

Paradoksalt nok skal det fortsatt ikke mye til for å få en schizofrenidiagnose etter kriteriene i DSM-5

Det ser i hvert fall ut til at schizofrenidiagnosen satt løst i amerikansk psykiatri i tiden rundt 1970. Rosenhans egne og en eller et fåtall medarbeideres erfaringer kan ha overbevist professoren om at han – selv uten å ha gjennomført eksperimentet slik det ble beskrevet i Science – likevel hadde rett. I så måte minner tildragelsen om en annen kjent historie om uetterrettelig forskning: immunologen William Summerlins transplantasjonsforsøk på gnagere. Summerlin påberopte seg – kanskje med rette, mener noen av de som har ettergått historien – initialt suksess med transplantasjoner over artsgrenser uten å se tegn til avstøtningsreaksjoner. Han klarte ikke å reprodusere funnene og grep etter hvert til tusjpennen for å «synliggjøre» vellykkede hudtransplantater for en utålmodig veileder. Avsløringen på vårparten i 1974 ga et sentralt forskningsmiljø ved ærverdige Memorial Sloan Kettering Cancer Center stygge riper i lakken (7).

Paradoksalt nok skal det – som i Rosenhans velmaktsdager – fortsatt ikke mye til for å få en schizofrenidiagnose etter kriteriene i DSM-5. Hvis pasienten eksempelvis hører en kommenterende stemme i en måned (eller mindre hvis han får en eller annen form for behandling), er lite motivert, og det foreligger «failure to achieve expected level of interpersonal, academic, or occupational functioning», vil vedkommende oppfylle kriteriene for schizofreni. Det grunnleggende fenomenet ved psykoser er vrangforestillinger, altså en realitetsbrist. Å høre stemmer innebærer ikke nødvendigvis en realitetsbrist så lenge personen er klar over at stemmene ikke finnes i verdenen utenfor, men denne distinksjonen eksisterer ikke i DSM-5. For å få en schizofrenidiagnose er det ikke et krav at pasienten opplever stemmene som virkelige. Det er altså mulig å bli diagnostisert som schizofren uten å være – eller noen gang ha vært – psykotisk.

Cahalan siterer den storvokste og tause indianerhøvdingen Chief Bromden i Gjøkeredet: «It's the truth even if it didn't happen.» Slik forholder det seg kanskje også med «On being sane in insane places» fra 1973. Og vår beskrivelse og forståelse av galskap er fortsatt utilstrekkelig.