Hvorfor virker ikke psykoterapi like bra i praksis som i studier?

Folkeopplysningen bidrar til å redusere forventningskrisen i psykisk helsevern.

Forskjellen i behandlingseffekt mellom kliniske studier og ordinær praksis kan skyldes organiseringen. Pasientene blir ikke spurt om de har nytte av behandlingen.

Gratulerer «psykt» mye til NRKs Folkeopplysningen og Aftenposten for en av de mest opplysende debattene på lenge: Virker psykoterapi?

Mange, men ikke alle, som har ytret seg, kritiserer episoden «Psyk» for å forenkle noe komplekst og vanskelig. Jeg mener programmet bidrar til å redusere forventningskrisen i psykisk helsevern – avstanden mellom hva helsetjenestene lover, og hva den bidrar med av nytte.

Mitt bidrag til debatten belyser hvordan organiseringen kan øke nytten og forskjellen mellom effektstørrelser i studier og i klinisk praksis. Vi trenger å måle nytte i ordinær behandling, sammen med organisatoriske egenskaper. Det skjer stort sett aldri i klinisk praksis.

Kritikk og støtte i debatten

Norsk psykiatrisk forenings leder Lars Lien svarer at Folkeopplysningens episode er misvisende og bidrar til stigma og skam. Han understreker legens rolle i behandling med legemidler og samtidig behandling av somatiske tilstander.

Professor i psykologi Marit Råbu forsøker å rette opp inntrykket av at psykoterapi ikke virker. Hun viser til andre studier som rapporterte om større effekter. Hun minner om at forhold ved pasienten og forhold ved terapeuten påvirker utfallet. Men hun nevner ikke forhold ved organiseringen.

Psykologforenings leder Håkon K. Skard svarer at episoden var «folkeforvirrende» fordi journalistene ikke forstår forskjellen mellom psykisk helsevern og psykoterapi som isolert metode.

Jeg gir ham rett i at helsetjenesten er mye mer enn metoden alene. Man kan derfor ikke overføre effektforventninger fra studier til ordinær klinisk praksis. Skard nevner tverrfaglig organisering av tjenesten som en forskjell. Jeg savner flere eksempler på hva som påvirker utbyttet i klinisk praksis.

Helsepsykolog Arne Holte spør om ungene våre virkelig blir sykere og sykere. Han svarer nei og kritiserer programmet og flere debattanter for å anta at situasjonen blir stadig verre.

Trolig er barn og unges psykiske helse bedre enn noen gang. Det skyldes økt tilgang på behandling og helsefremmende tiltak i samfunnet utenom helsetjenesten. Flere barn med diagnoser skyldes økt tilbud, ikke økt behov. Det minner meg om uttrykket «en frisk person er en som ikke er tilstrekkelig undersøkt».

Helseøkonom Erik Nords bidrag i debatten er viktig fordi økonomien balanserer nytten og kostnadene. Samfunnets betalingsvilje for nyttige helsetjenester er høy.

Selv om Råbu med flere overdriver psykoterapiens effekt, er nytten større og kostnadene lavere enn mye annen behandling. Helsevesenet må derfor være villig til å tilby tjenester til dem som har forventet nytte.

Førsteamanuensis ved NTNU og psykologspesialist Joar Øveraas Halvorsen gir Folkeopplysningen støtte i at effekten av psykoterapi er vesentlig mindre enn det som ofte påstås.

God organisering har like stor betydning som terapi i seg selv

En studie av behandlingsprogrammet «Improving access to psychological therapies» (IAPT) i Storbritannia ble utført av David M. Clark og kolleger i 2018. De undersøkte behandlingsutbytte hos en halv million briter med de vanligste psykiske lidelsene.

Forskerne fant at 33 prosent av utbytte ved angst og depresjon kunne tilskrives kort ventetid, rask vurdering, høy behandlingsintensitet, færre «ikke møtt til»-konsultasjoner og bruk av pasientrapportert nytte til å justere behandlingen. Det tilsvarer omtrent effekten av terapien i seg selv.

Sentrene som forbedret organiseringen, kunne øke utbyttet for pasientene 11–42 prosent. Det ville vi ikke visst dersom IAPT ikke spurte pasientene om behandlingen var nyttig.

IAPT-programmet er interessant på flere måter:

1) Behandlerne benytter evidensbaserte behandlingsformer som de trenes i.

2) Pasientene rapporter selv om utbytte ved hver konsultasjon.

3) Behandlingen er gratis, betalt av National Health Service (NHS).

4) Både psykologisk og farmakologisk behandling tilbys.

5) Studiedesignet identifiserer forhold ved organiseringen som det er mulig å gjøre noe med. Bedre organisering betyr mer enn endret metode.

Hvorfor slutter mange i behandling?

I Norge avvises om lag 25 prosent av de henviste pasientene i psykisk helsevern. Det er vanligvis fordi pasientene ikke antas å ha nytte av behandlingen. Det er stor uenighet om hvem det gjelder.

Av dem som tilbys behandling, slutter om lag 40 prosent innen åtte konsultasjoner. Med begrepet terapi tenker man gjerne på minst 10–20 konsultasjoner.

Vi vet lite om hvorfor mange slutter tidlig. Er det pasientens eller behandlerens initiativ? Var helsehjelpen nyttig?

Et nytt nasjonalt kvalitetsregister for psykisk helsevern ble 30. september godkjent av Helsedirektoratet. Det gjenstår ennå mye før det finnes pasientrapporterte utfallsmål i registeret, med over 120.000 voksne behandlet for psykisk lidelse årlig i Norge. Om noen år blir det spennende å se hvordan psykoterapi virker.

Om kronikkforfatteren: Per Arne Holman er helseøkonom og tidligere leder av et DPS. Han arbeider til daglig ved Lovisenberg Diakonale Sykehus. Forfatterens meninger er hans egne og ikke uttrykk for arbeidsgivers meninger.