Helhetlige tjenester handler først og fremst om samarbeide og samhandle godt på tvers av fagsiloer og tjenestenivå. Men det aller viktigste spørsmålet er: Hva er viktig for deg?
Helhetlige tjenester handler først og fremst om samarbeide og samhandle godt på tvers av fagsiloer og tjenestenivå. Men det aller viktigste spørsmålet er: Hva er viktig for deg?
Opp gjennom årene er det gjort ulike forsøk på å standardisere og formalisere koordinering og samhandling. Individuell plan, personlig koordinator, koordinerende enhet og de nye pakkeforløpene er eksempler på dette.
På tross av mange forsøk, har det vært store utfordringer med å få ordningene til å fungere etter hensikten. Koordineringen og samhandlingen mellom ulike tjenester og ulike nivå er mangelfull, og tjenestene henger ikke godt nok sammen.
På denne temasiden kan du få kunnskap og innsikt i hva samhandling og helhetlige tjenester er, samt gode råd og tips for bedre samhandling.
Helhetlige tjenester har mange likheter med det engelske begrepet «integrated care». Begrepet brukes om å samarbeide, samordne, samorganisere og samskape mer helhetlige og lokalbaserte tjenestetilbud, både rundt den enkelte og for innbyggerne i et geografisk område. Andre engelske begrep som er overlappende er «care coordination», «collaborative care» or «comprehensive care».
Syv grunnleggende prinsipper
Nederlandske forskere har oppsummert hva som kjennetegner helhetlige tjenestetilbud for personer med sammensatte hjelpebehov. Det som først og fremst kjennetegner helhetlige tjenester er:
1. Samhandling
Profesjonelle arbeider sammen i team, i samarbeid med brukere, deres familier, og nærmiljø- det etableres gode arbeidsfellesskap
2. Koordinering
Hjelpen organiseres som helhetlige behandlingsforløp som tilpasses brukerens situasjon. Det er stor grad av tilhørighet og fleksibilitet i kontakten mellom brukere, familier, profesjonelle, både innenfor team og mellom team.
3. Åpenhet
Det er åpen, ærlig og transparent kommunikasjon mellom brukere, pårørende og profesjonelle.
4. Myndiggjøring
Det tilrettelegges for, og brukeren støttes i, å bruke egne styrker, ta egne beslutninger og ta ansvar for egen helse.
5. Mangfoldig tilbud
Det er tilgjengelig et bredt utvalg av ulike tjenester som er tilpasset ulike behov og situasjoner for brukerne og deres familier.
6. Samskaping
Partnerskap av brukere, familier, nærmiljø og profesjonelle engasjeres i både planlegging, gjennomføring og forbedring av tjenestetilbud for den enkelte.
7. Ansvarsdeling
Alle anerkjenner at man har ansvar for kvaliteten og resultatet av behandlingen. Både brukeren, familien og de profesjonelle tar felles eierskap til tiltak og mål.
Begrepet samhandling er knyttet til behovet for å redusere fragmentering og sørge for mer helhet og bedre sammenheng i tjenesteytingen til personer med behov for sammensatte tjenester.
Forståelse og bruk av ulike begreper for samhandling gjenspeiler ulike politiske retninger og reformer, og har endret seg over tid. Det har vært en bevegelse fra et systemperspektiv til et individperspektiv.
På 70-tallet var man mest opptatt av hvordan tjenestene kunne samordnes bedre til det beste for befolkningen som helhet. På 80-tallet ble man mer opptatt av hvordan tjenestene kunne organiseres til det beste for spesifikke brukergrupper, og på 90-tallet var samordning og tilpasning av hjelpen rundt enkeltpersoners individuelle behov mest i fokus.
Begreper som samarbeid og samordning ble mest brukt noen tiår tilbake i tid, mens samhandling og koordinering er mer brukt de siste årene.
Samarbeid, koordinering, samhandling og samordning benyttes nå ofte om hverandre. De har allikevel litt ulik betydning.
Koordinering handler mest om å få ting til å fungere sammen, mens samarbeid og samhandling handler om å knytte kontakter og relasjoner, og arbeide eller handle mer sammen. Samordning er mer rettet mot sluttproduktet, et produkt som er noe mer en enkeltdeler, en større enhet. Begrepet refererer også til alt som skjer av samarbeid, samhandling og koordinering i selve prosessen.
De aller nyeste begrepene som har kommet til i de siste årene er samskaping og samproduksjon. Disse begrepene gjenspeiler en helsepolitisk dreining mot at velferdstjenester ikke bare skal skapes og produseres av offentlige myndigheter, men også av befolkningen, brukere, pårørende, frivillige og private aktører.
Brukerens ønsker og behov er det viktigste organisatoriske prinsipp i helhetlige tjenester. Hjelpen skal ta utgangspunkt i spørsmålet «Hva er viktig for deg?»
Det skal tilrettelegges for samvalg, der den som mottar helsetjenester blir godt informert og sees på som en likeverdig partner i beslutningsprosesser. Det er utviklet mange gode verktøy for dette.
Recovery
I veilederen «Sammen om mestring» er recovery trukket frem som et av de perspektivene som kan bidra til å styrke brukermedvirkning, både på individnivå og i tjenesteutvikling. Stadig flere kommuner jobber for å utvikle tjenestetilbudet sitt i tråd med dette perspektivet.
Tilbakemeldingsverktøy
Andre måter å styrke brukermedvirkning på er å ta i bruk tilbakemeldingsverktøy. Bruk av tilbakemeldingsverktøy er blant annet anbefalt i de nye pakkeforløpene for psykisk helse og rus.
I helhetlige tjenestetilbud samhandles det i kommunale psykisk helse- og rustjenester, forebyggende arbeid og tjenestetilbud, mellom ulike fagområder og mellom kommuner og spesialisthelsetjenester. Man samhandler om behandling på individnivå og om tjenesteutvikling på systemnivå.
Samhandling kan være alt fra enkeltstående henvisninger til samhandling i team hvor man har mer felles eierskap og ansvar for hjelpen, for eksempel i form av ansvarsgrupper. Den mest forpliktene formen for samhandling skjer i samorganiserte team på tvers av tjenestenivå (for eksempel oppsøkende behandlingsteam som ACT/FACT-team).
Helhetlige tjenestetilbud innebærer godt tverrfaglig samarbeid. Gjennom et strukturert flerfaglig samarbeid, og samarbeid med brukere og pårørende, arbeides det sammen mot felles mål.
Helhetlige tjenestetilbud rettes mot mange livsområder og utøves ofte i tverrfaglige team. Man er avhengig av kunnskap fra ulike mange ulike fagfelt for å kunne gi god hjelp. Det kan være sosial- og helsefaglig personell, psykologer, leger, pedagoger eller samfunnsvitere, eller ansatte med bruker- eller pårørenderfaringer.
I de siste årene har det vært en særskilt satsing på økt rekruttering og ansettelse av psykologer i kommunene, blant annet gjennom tilskuddsordninger og modellutprøving. Fra 2020 er kommunene lovpålagt å ha knyttet til seg psykolog. Du kan lese mer om psykologsatsingen i fagheftet "Psykolog i kommunen - en medspiller" eller på temasiden om psykologer i kommunene.
Mennesker med psykiske lidelser som har behov for sammensatte tjenester er ingen homogen gruppe. Det er store individuelle forskjeller med hensyn til psykisk tilstand, livssituasjon og hjelpebehov.
Helsedirektoratet har utgitt en veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov. Veilederen er rettet mot personer som ikke bare har en diagnose eller avgrensede problemer med fungering. Mange faller mellom stoler, og har tjenestebehov på tvers av virksomheter som kompliserer samhandlingen. Det er ofte uavklarte roller og ansvar.
I veilederen «Sammen om mestring» er alvorlige bipolare lidelser, alvorlig depresjon, schizofreni og alvorlige personlighetsforstyrrelser gitt som eksempler på tilstander som kan ha et mer langvarig forløp, og som trenger sammensatte tjenestetilbud. Omtrent halvparten av de som har schizofreni eller bipolar lidelse har også en ruslidelser som gjør at trenger hjelp på flere områder.
Startskuddet for den helsepolitiske satsingen på helhetlige tjenester i Norge kom med Samhandlingsreformen i 2010. Reformen kom som fordi tjenestetilbudet for personer med sammensatte tjenestebehov var for fragmentert og usammenhengende. Det var manglende samhandling, både innenfor og mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Et av de fremste målene i Nasjonal Helse- og sykehusplan 2020-2023 er helhetlige og sammenhengende tjenester hvor den det gjelder skal være en aktiv deltager i egen behandling.
Ifølge WHO er helhetlige tjenester eller «integrated care» et ledende paradigme for helsetjenesteutvikling nå. Det ligger også til grunn for den helsepolitiske satsingen på mer helhetlige tjenestetilbud i Norge.
Fremover må det det i større grad tilbys helhetlige tjenestetilbud der folk bor og oppholder seg. Flere får sammensatte helseutfordringer. Spesialisthelsetjenestetilbud har for høy terskel, er for fragmentert og er heller ikke økonomisk bærekraftige for samfunnet. Lokale, helhetlige tjenester i form av partnerskap av kommuner, spesialisthelsetjenesten og frivilligheten skal styrkes.
I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 beskrives det at spesialisthelsetjenesten skal skal innrette sitt tilbud mot de som har størst hjelpebehov, og skal støtte og veilede de kommunale tjenestene. Kommunene skal gi et tilbud til de som har lettere til moderate psykiske helseutfordringer. Tverrfaglige team på tvers av nivåene skal ivareta behovene til pasienter med store og sammensatte behov, der det er hensiktsmessig. Spesialisthelsetjenesten skal møte pasientene i større grad der folk bor sammen med den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kompetanse skal deles på tvers.
Det er fortsatt et stykke igjen til at alle som har behov for det får helhetlige tjenestetilbud. Selv om det samhandles godt mange steder, viser for eksempel Brukerplanundersøkelser at mange ikke har Individuell plan slik forskriften tilsier. En rapport fra Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse beskriver at mange som har slike planer opplever de som unyttige. SINTEF sin evaluering av pakkeforløpene etter ett år viser at kommunene er lite deltagende i forløpene, at det samhandles lite, og at det først og fremst er behandlingsforløp i spesialisthelsetjenesten.
1.januar 2019 trådte pakkeforløpene for psykisk helse og rus i kraft. I oktober 2022 endret de navn til Nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus.
Et nasjonalt pasientforløp er normerende og skal styrke samhandling, gi bedre kvalitet og brukerinnflytelse, tilpasse hjelpen bedre til brukergruppenes behov og forenkle forløpsarbeid i helsetjenesten.
Forløpene omfatter konkrete anbefalinger som for eksempel:
- det skal gis tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplan er utarbeidet, ved endringer i behandlingsplanen, endringer i pasientens tilstand, eller når behovet tilsier at man skal gi tilbakemelding.
- dersom den som mottar hjelp har behov for det eller ønsker oppfølging fra kommunen skal det varsles så raskt som mulig. Det skal etableres samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste hvor det jevnlig avholdes samarbeidsmøter, og hvor man koordinerer tiltak.
- for personer med behov for langvarig oppfølging i spesialisthelsetjenesten er anbefalingen skal det tilbys behandling og oppfølging i aktivt oppsøkende behandlingsteam, bestående av personell fra både spesialist- og kommunehelsetjeneste.
En rapportering ett år etter at forløpene ble lansert, viser at de så langt ikke har bidratt til mer brukermedvirkning eller mer sammenhengende og koordinerte forløp. Det er behov for økt innsats rettet mot samhandling og brukerinvolvering i pakkeforløpene. SINTEF og KBT har nå evaluert pakkeforløp to år etter innføringen, og her finner du denne rapporten. Evalueringen viser blant annet at tjenestene har en lang vei å gå før brukerne opplever sammenhengende og koordinerte behandlingsforløp.
Helsedirektoratet har parallelt med navneendringen i 2022, startet et arbeid med å oppdatere og videreutvikle forløpene. Arbeidet vil ferdigstilles høsten 2023.
I de siste årene har KS hatt en satsing på læringsnettverk om gode pasientforløp. Formålet med satsingen er å støtte kommunene og helseforetakene i å bedre overgangene i behandlingsforløp, bidra til mer helhetlige, trygge og koordinerte tjenester og at brukerne medvirker mer aktivt i egen behandling.
Seks kommuner deltar i en pilotutprøving for tverrfaglig strukturerte oppfølgingsteam.
Strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam er et pilotforsøk som har sin opprinnelse i en veileder for mer helhetlige hjelpetilbud for personer med store og sammensatte tjenestebehov. Veilederen er rettet mot personer som ikke har en diagnose eller avgrensede problemer med fungering, men mer omfattende tjenestebehov. Mange faller mellom stoler, og og tjenestebehov på tvers av virksomheter kompliserer samhandlingen. Det er uavklarte roller og ansvar.
Veilederen anbefaler oppfølging med utgangspunkt i fungering, mer enn diagnose. Ett av de konkrete virkemidlene som foreslås er etablering av tverrfaglige strukturerte oppfølgingsteam. Teamene skal bidra til å sikre overganger i livsløp eller overganger mellom tjenester.
Teamene er dynamiske og skal til enhver tid være sammensatt ut ifra personens behov. De ledes av en koordinator og arbeidet struktureres etter en plan med mål, delmål og tiltak. I tillegg til fastleger og ulike aktører fra kommunen bør spesialisthelsetjenesten inngå i teamet når det er behov for tjenester fra begge nivå. Samarbeid og gjensidig veiledningsplikt bør konkretiseres gjennom lovpålagte samarbeidsavtaler. Arbeidsformen i teamene skal preges av felles enighet om kunnskapsgrunnlag, forståelse, regler og rutiner på tvers av fag, nivå og sektorer.
De norske helsemyndighetene ønsket allerede i 2009 å stimulere til utprøvingen av ACT-team. Dette er team som er tverrfaglige og samorganiserte på tvers av kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester.
Assertive Community Treatment (ACT) og Flexible Assertive Community Treatment (FACT) er to behandlingsmodeller som skal gi helhetlige og koordinerte tjenester til personer med alvorlige psykiske lidelser. De som mottar tjenester fra teamene har ofte samtidige rusproblemer og psykisk helseproblemer som gjør det utfordrende å fungere på mange livsområder.
De første FACT-teamene i Norge ble etablert i 2013. Per mars 2021 er det etablert ca. 70 FACT- og 7 ACT-team. En rapport anslår at det er potensial for 83 FACT-team og 35 ACT-team i Norge.
Det finnes lite oppsummert internasjonal forskning om effekter av tjenester på tvers av virksomheter. Dette gjelder ikke bare for helhetlige tjenester innenfor psykisk helse- og rusområdet, men for alle helsetjenester. Virkningen av helhetlige tjenester er utfordrende å utforske gjennom effektstudier fordi det er så mange ulike praksiser, modeller og tjenestetilbud.
Det finnes noe oppsummert forskning om hva som er grunnleggende prinsipper for helhetlige tjenestetilbud.
Noen enkeltstudier har også vist til at helhetlige tjenester gir effekter i form av bedre opplevd behandlingskvalitet, bedre brukertilfredshet, og bedre tilgang til tjenester. Det mangler fortsatt kunnskap om effekter i form av redusert ressursbruk, lavere innleggelsesrater og hvordan de nye tjenestetilbudene påvirker bruken av andre helsetjenester.
Forskning på de oppsøkende samhandlingsteamene ACT/FACT har vist at denne måten å organisere tjenestene på over virksomhetsgrenser er ønsket av målgruppen. Evaluering av syv FACT – team i Norge (2020) har blant annet vist at denne organiseringen av tjenestene har effekt i form av en reduksjon i antall tvangsinnleggelser og lengde på tvangsinnleggelsene. Videre opplever kommunene at avstanden til spesialisthelsetjenesten er kortere, og spesialisthelsetjenesten opplever at FACT teamene bidrar til at pasientene i økt grad blir fulgt opp og får nødvendige tjenester i kommunene etter utskrivelser.
Norsk forskning om samhandling og koordinerte tjenester har først og fremst omhandlet tjenesteyteres erfaringer. Fremover er det behov for mer kunnskap fra brukernes perspektiv, og om hvorfor samhandlingen ikke fungerer etter hensikten i norsk kontekst. For å vite det mer sikkert trengs det mer kunnskap om hvordan samhandling og koordinering foregår i praksis, hvilke problemer og hindringer eksisterer, og når og i hvilke vanskelige situasjoner oppstår.
Det er også behov for mer internasjonal forskning om hva som kjennetegner god samhandling, hvordan samspill og samarbeid utspiller seg mellom ulike aktører og hva som ligger til grunn for og «driver» gode samhandlingsprosesser fremover.
Oppsummert forskning om brukernes erfaringer viser at helsetjenestene oppleves som helhetlige når
Nederst i denne temaartikkelen kan du søke på brukererfaringer og samhandling og finne flere artikler om hvordan noen brukere erfarer helhetlige tjenester.
Det finnes gode eksempler på helhetlige tjenestetilbud mange steder i Norge. Erfaringer og kunnskap fra disse finner du på napha.no under tema samhandling. NAPHA følger samhandlingsprosjekter over hele landet. På nettsiden napha.no vil det fortløpende publiseres kunnskap fra disse.
Samhandling mellom enkeltpersoner, fag og tjenestenivå kan være utfordrende. Det kan skyldes at det er mange ulike syn på hva som er den beste hjelpen. Andre forhold som kan gjøre samhandling vanskelig er ulikt lovverk, ansvar og oppgaver, ressursmangel og ulike økonomiske insentiver på tvers av tjenestenivå. Hvis man skal lykkes med å skape mer helhetlige tjenestetilbud er det behov for et bredt sett av tiltak, både politiske, administrative og faglige.
Ut ifra det man vet om hvordan kunnskap og praksis endres og utvikles er det lite som tyder på at enkle løsninger bidrar til særlig endret samhandlingspraksis. Det er behov for tiltak utover generiske strukturer og standardiserte tilnærminger. Man må jobbe kontinuerlig og målrettet for å styrke kulturer for samskaping hvor felles forståelse, verdigrunnlag, rutiner og arbeidsformer preger samarbeidet.
I åpne og modige dialoger på tvers av fag- og tjenestenivå, og mellom brukere, ansatte og ledere kan endringer skje i form av økt respekt for hverandres perspektiv, mer felles eierskap og ansvar og økt tillit.
Et verktøy for tjenestestøtte som er utviklet av kompetansesentrene RVTS Sør, KoRus Sør, og RBUP Øst og Sør er godtjenestestøtte.no. Her kan du finne beskrivelse av en utviklingsprosess og en del verktøy som kan brukes i ulike deler av prosessen.
19 nye helsefellesskap kan bli viktige arenaer for strategi og samskaping av lokalbaserte og helhetlige psykisk helse- og rustjenester fremover. Helsefellesskapene skal bestå av helseforetak, kommuner, fastleger, og brukere. Det er knyttet en tilskuddsordning til satsingen. « KS og Legeforeningen har laget en veileder om fastlegers deltakelse i helsefellesskap.
NAPHA har utgitt et temaheftet om samhandling: Ni suksesshistorier - Samhandling om psykisk helse (2012). Her kan du lese om noen samhandlingsprosjekt og hva de har erfart er viktig for å lykkes med å utvikle helhetlige tjenester for mennesker som har sammensatte hjelpebehov. Heftet er noen år gammelt, men fortsatt er mye av kunnskapen relevant.
Hvis du har behov for råd og veiledning om samhandling kjenner NAPHA til mange gode samhandlingspraksiser over hele landet. Du finner også mye informasjon og mange gode samhandlingseksempler fra nettsiden vår napha.no, nederst i denne artikkelen. Du kan også kontakte oss på kontakt@napha.no eller:
Marianne Borten (prosjektleder samhandling)
Gretha Helen Evensen (faglig rådgiver)
Ansvarlig redaktør: Ellen Hoxmark
Webredaktør: Ragnhild Krogvig Karlsen
NAPHA er en avdeling i
NTNU Samfunnsforsking AS
Skriv og del:
Vil du skrive en artikkel på napha.no?