Med grunnlag i litteraturen kan man definere kognitiv miljøterapi som det å ha kognitiv terapi som en hovedideologi i avdelingen. Det vil si at alt personale på avdelingen arbeider ut fra kognitive prinsipper i den daglige miljøterapien. Gjennom opplæring settes miljøpersonalet i stand til å bidra med kognitiv terapi i hverdagssituasjoner i avdelingen.

Samtidig er det ikke entydig definert hva som skal til for å kalle en avdelings praksis for kognitiv miljøterapi. Ifølge modellene for kognitiv terapi i sykehusavdelinger fins det ulike grader av kognitiv tilnærming.

Ulike definisjoner

Også i kontakten med fagmiljøet kom det fram at det er uenighet rundt hva som kalles kognitiv miljøterapi. Mens enkelte ønsker et utvidet begrep rundt kognitiv miljøterapi, påpeker andre at det engelske begrepet «inpatient cognitive therapy» er noe annet enn kognitiv miljøterapi. Det ser altså ut til at det er en pågående diskusjon rundt hvordan kognitiv miljøterapi skal defineres.

Dette har også implikasjoner for forskning på feltet, og det fremstår som meget viktig i implementeringen av tiltak og i gjennomføringen av forskningsstudier, at det gis en grundig definisjon av de tiltak som skal gjennomføres innenfor begrepet kognitiv miljøterapi. I arbeidet med denne litteraturgjennomgangen har det vært en utfordring å fortolke hvorvidt studiene eller tiltakene som beskrives faktisk har gjennomført kognitiv miljøterapi, eller om det som beskrives er kognitiv terapi som behandling innenfor en døgnavdeling med miljøterapeutiske aktiviteter.

Erfaringer med implementering

Erfaringer med implementering av kognitiv miljøterapi gir en indikasjon på hvilke faktorer som fremmer denne prosessen. Det gjelder opplæring og påfølgende veiledning av personalet, samt gradvis implementering kombinert med god planlegging både av implementeringsprosessen og organiseringen av den kognitive miljøterapien. Videre er det viktig med utarbeiding av redskaper (skjemaer, planer og pasientinformasjon) for gjennomføring, samt tilpasninger til pasientenes behov.

Brukeres og tjenesteyteres erfaringer

I avdelinger som har implementert kognitiv miljøterapi, antyder deskriptive artikler at brukeres og tjenesteyteres erfaringer med tilnærmingen er gode. Det fins likevel lite forskningsbasert kunnskap om dette, og det foreligger få studier som omhandler brukeres erfaringer med kognitiv miljøterapi. Studiene det refereres til i denne rapporten indikerer at brukerne opplever støtte og nytte av å lære teknikkene, men også at det kan oppleves som vanskelig at alt personale skal ha en behandlerfunksjon mot den enkelte pasient. Tjenestepersonalets erfaringer antyder at de syns kognitiv miljøterapi er positivt for behandlingsmiljøet, men at implementeringsprosessene kan være krevende.

Effekten av kognitiv miljøterapi

Det er også gjort få effektstudier av kognitiv miljøterapi, men de studiene vi har identifisert indikerer en effekt av kognitiv miljøterapi på global fungering og livskvalitet (Svensson & Hansson, 2000). De viser også reduksjon i grad av psykopatologi, og økt funksjon, samt bedring i angstnivå, mindre depressive symptomer og økt selvfølelse etter behandlingen (Lykke et al, 2010; Timmerman & Emmelkamp, 2005). Kognitiv miljøterapi kan også ha en effekt på bruken av mekaniske tvangsmidler (Lykke et al, 2008).

Selv om flere studier peker mot gode effekter av kognitiv miljøterapi, er det en svakhet ved de gjennomførte studiene at de studerer enkeltavdelinger, og i liten grad sammenligner pasientgrupper. Det kan være problematisk å gjennomføre kontrollerte studier av kognitiv terapi i døgnavdelinger, blant annet fordi det blir vanskelig å opprette kontrollgrupper ved samme sykehus eller avdeling. I praksis blir det vanskelig å kontrollere at behandlingen blir gitt kun til visse grupper av pasientene (Wright, 1996:220).

Utfordrende studier

En annen svakhet er at det er en tendens til at effektundersøkelser fokuserer på den kognitive psykoterapi under innleggelsen, og ikke vurderer de miljøterapeutiske aktivitetene (Bliksted & Bendix, 2003). Studier med døgnpasienter har tidligere vært begrenset til å måle effekten av å gi individuell kognitiv terapi som et tillegg til annen behandling (Wright, 1996:218).

Det er dessuten meget komplisert å måle effekten av kognitiv miljøterapi, på grunn av alle variablene man skal ta høyde for: personalsammensetning, grad av utdanning i metodene, hvilke metoder som anvendes, veiledningstilbud, personalutskiftning, oppbakking fra ledelsen, en heterogen pasientgruppe og forskjellige innleggelseslengder (Bliksted, 2012). Det er også vanskelig å si om det er den kognitive miljøterapien eller andre deler av behandlingen som virker, når man har mange behandlingsformer samtidig i en avdeling (Svensson og Hansson, 1999).

Forskningsbasert kunnskap

Totalt ble 32 unike publikasjoner identifisert. Artikler som omhandlet forskningsstudier ble vurdert med verktøyet MMAT, og gjennomgangen viser at det er mangel på gode kvalitative studier av kognitiv miljøterapi. Kun en kvalitativ studie ble funnet i et fagfellevurdert tidsskrift, og denne er gjennom MMAT vurdert til å ha lav kvalitet (McCann & Bowers, 2005).

De seks kvantitative deskriptive studiene er alle vurdert til å ha god kvalitet, mens sammenligningen mellom en gruppe pasienter som mottok kognitiv miljøterapi og en sammenlignbar gruppe pasienter, kan sies å ha middels kvalitet (Svensson & Hansson, 2000). Det ble ikke funnet noen randomiserte kontrollerte studier eller metaanalyser.

Ut fra artikkelgjennomgangen med MMAT kan vi konkludere at det er behov for flere studier om kognitiv miljøterapi. Både randomiserte studier av effekter, og kvalitative studier av brukeres og tjenesteyteres erfaringer med kognitiv miljøterapi, bør gjennomføres før vi kan konkludere ytterligere om fordeler og ulemper med denne tilnærmingen i behandlingen i psykisk helsevern.

Litteratur