Feedback-informerte tjenester (FIT) skal bidra til økt kvalitet og utbytte av behandling.

The International Center for Clinical Excellence (ICCE) har utarbeidet en serie manualer som gir viktig informasjon om FIT (står på engelsk for Feedback-informed Treatment) som verktøy for tilbakemelding fra bruker til behandler i den daglige behandlingen - og om implementering av FIT i tjenestene. Manualene er elektroniske bøker som kan kjøpes enkeltvis. Manual 1 kan kjøpes i Scott D. Miller Ph.d.s nettbutikk .

I denne artikkelen tar jeg for meg den første av manualene, What Works in Therapy - a Primer, som viser hvordan forskning støtter opp under FIT.

Relasjon utslagsgivende for behandling

Forskning utført av blant andre Bruce Wampold og Michael J. Lambert & Benjamin M. Ogles viste allerede rundt tusenårsskiftet at 80 % av de som får psykoterapeutisk behandling får det bedre enn de som ikke får behandling for sine lidelser. Hvem som gir behandling, er også av stor betydning for utfallet. Flere studier viser at noen behandlere er mer effektive enn andre. Det vi vet om disse behandlerne er at de danner bedre terapeutiske relasjoner til et bredere spekter av brukere. Hele 97% av forskjellene i utfall, kan tilskrives de terapeutiske relasjonene. Andre forhold som kjønn, alder, erfaring, utdanning, opplæring, disiplin, evidensbaserte metoder osv. gir svært liten forklaring på forskjeller i utfall mellom behandlerne. Bedring gjennom behandling tilskrives altså ofte kvaliteten i relasjonen mellom behandler og bruker. 

Et opplegg for medvirkning

Når brukerne engasjeres i behandlingsprosessen, påvirkes forventningene til terapien og oppfatningen om både den og de potensielle effektene. Modeller og teknikker i terapien er dokumentert best fungerende når det foreligger gode strukturer for medvirkning. Og, studier indikerer at mangel på slike strukturer eller mangel på medvirkning, gir negative utfall.

Selv blant godt trente behandlere er det en betydelig andel brukere (30-50%) som ikke har nytte av behandlingen de deltar i. Dette er kostbart ikke bare for brukerne. Det er anslått at behandling som ikke virker, eller til og med forverrer situasjonen for brukerne, utgjør 60-70% av de totale utgiftene i helsesystemet. Det viser seg også at mange behandlere ikke klarer å identifisere at behandlingen ikke virker, at utfallet er negativt eller at risikoen for frafall er høy.

Hvis behandlere i større grad og systematisk skaffet seg tilbakemelding fra brukerne, ville altså være nyttig. FIT er et verktøy som legger til rette nettopp for slik formalisert og systematisk tilbakemelding. Flere studier viser at fortløpende tilbakemeldinger fra brukerne gir økt behandlingseffekt. Effekten av behandling øker også betraktelig om det på et tidlig tidspunkt blir identifisert om brukerne ikke har nytte av behandlingen de får.

Den terapeutiske alliansen

I søken etter hva som er virksomme faktorer i terapien, har psykoterapiforskningen identifisert alliansen mellom behandler og bruker som en av faktorene som bidrar mest til å skape terapeutiske forandring og bedring. Dette er bakgrunnen for at Miller og Duncan har utviklet allianseskalaen ‘Session rating scale’ (SRS), som blir nærmere presentert i Manual 2.

Manualen What works in therapy – a primer, tar for seg den terapeutisk alliansen, som refererer til styrken og kvaliteten i samarbeidsforholdet mellom behandler og bruker. 1100 uavhengige forskningsresultater dokumenterer alliansens betydning i vellykket behandling, noe som gjør terapeutisk allianse til det mest kunnskapsbaserte begrepet i psykoterapi. Styrken og kvaliteten på alliansen forklarer utfallet av behandlingen mellom fem og ni ganger mer enn selve behandlingsmodellen - eller teknikken gjør. Kort fortalt, så vil noen behandlere danne bedre allianser, som igjen gir bedre resultater.

Og, alliansen kan bestemmes:

SRS- skalaen, som vurderer alliansen mellom bruker og behandler, er basert på Bodins (1994) definisjon av den terapeutiske alliansen, og består av fire elementer:

1) Enighet om målene og formålet med behandlingen

2) Enighet om metoder og teknikker som skal anvendes

3) Enighet om behandlerens rolle

4) Brukerens tro eller tillit til det terapeutiske arbeidet

Effekt av feedback

Effektene ved bruk av rutinemessig oppfølging og systematisk innhenting av tilbakemeldinger fra brukerne er stor, og Miller (2011) oppsummerer dem slik:

- Dobling av effektstørrelse på bedring

- Reduserer frafall fra behandling med 50%

- Reduserer forverring av helsesituasjonen med 33%

- Reduserer sykehusinnleggelser og forkorter lengden på opphold med 66%

- Reduserer kostnadene for behandling sammenlignet med grupper som ikke gir feedback

FIT kan styrke aliansen

Kunnskapsgrunnlaget tilsier at løpende oppfølging av alliansen gjennom reell mulighet til hyppig feedback fra bruker gjør at behandler settes i stand til å korrigere og iverksette tiltak. Kvaliteten på alliansen og tidlig endring i behandlingen har vist seg nyttig for å kunne forutse og forbedre behandlingsresultat. FIT har flere skalaer. De mest brukte er:

ORS - indikerer om det man gjør er til hjelp - om klientene faktisk får det bedre.

SRS - genererer tilbakemelding på hvordan klientene opplever alliansen/samarbeidet med sin behandler. 

FIT gir behandlere og klienter et nytt utgangspunkt for forbedring. Hva kan man gjøre videre for at klienten føler at hun/han får det bedre? FIT tar klientene på alvor, hvor flere gjør krav på helt andre ting enn det som står i statiske behandlingsprinsipper. Tilbakemeldingssystemet baserer seg på hva som er viktig for klienten, og hva som viser seg å være virksomt for hun/han.

Quiz og FAQ

Som i de andre manualene i serien, har forfatterne lagt opp til en liten quiz. Denne består av totalt 10 spørsmål med ulike svaralternativer. Svarer man feil på noen spørsmål, er det enkelt å gå tilbake til den aktuelle delen i manualen for å lese seg opp på nytt. I tillegg er det lagt inn en egen seksjon med spørsmål som ofte stilles angående FIT. Disse har utfyllende og gode svar på problemstillingene.