Fleksibilitet og tilgjengelighet er to viktige prinsipper som preger Ytre Sunnhordland Samhandlings-teams måte å arbeide på. Teamet etablerer kontakt og gir oppfølging der brukerne er.
– 80 prosent av tiden skal vi være «på hjul», sier Eivind Grasdal, som er prosjektleder og leder for YSS (Ytre Sunnhordland Samhandlingsteam). Han henter meg på kaia i teamets bil for å ta meg med rundt på Stord. Smilet hans kunne rekke rundt halve øya. Vi skal ut på jobb, en jobb som krever engasjement og et hjerte.
Med prosjektmidler fra Helsedirektoratet i ryggen, har YSS knyttet bånd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes tiltak og tjenester. Målet med denne typen psykososial hjelp er å oppsøke brukerne, etablere kontakt, følge opp og gi hjelp der de bor. I kommunen. Hjemme.
Vi er straks ved Stord DPS, teamets base. Når vi en og annen gang stopper opp for rødt lys, hilser Eivind hyggelig på kjentfolk som passerer.
– Jeg oppfører meg på samme måte overfor alle, det er ingen forskjell på pasienter og andre, kommenterer han.
Sammensveiset team
Eivind Grasdal er utdannet klinisk sosionom med videreutdanning fra SEPREP og utdanningen Voksne For Barn – når mor eller far vert sjuk. I teamet har han med seg Øydis Grov og Hildegunn Berge, begge utdannete sykepleiere med tverrfaglig videreutdanning i psykisk helsearbeid, samt SEPREPs utdanning Tverrfaglig utdanning for behandling, rehabilitering og oppfølging av mennesker med alvorlig psykisk lidelse. Inger Johanne Vik er sosionom med tverrfaglig videreutdanning i rusproblematikk og har yrkeserfaring fra NAV. Øivind Johnsen er psykogen i teamet. I likhet med Grasdal og Leif Heradstveit er han representant fra spesialisthelsetjenesten. Leif Heradstveit, som er overlege og spesialist i psykiatri, har det medisinske ansvaret for teamets pasienter. Han arbeider ved døgnpost store deler av tiden, men 20 % av stillingen hans er knyttet til samhandlingsteamet.
Les også om etableringen av YSS: Ville skape noe nytt
Skrur aldri av
Samhandlingsteamet deler et lite kontor og sitter tett. Stemningen er god. For en som kommer utenfra kunne det sett ut som et kreativt byrå i ferd med å sette en god idé ut i livet. I hvert fall når det kommer til tonen i samtalen og den gode stemningen i rommet. De fem er i flyt.
På Eivind Grasdals mobil tikker en melding inn. Den er fra en mann som svarer på spørsmålet om det er greit at teamet kommer en tur i dag. Eivind og Øydis skal snart på dagens første besøk.
– Vi drar alltid to og to. Det er et prinsipp. Det handler om teamarbeid og trygghet, skyter Grasdal inn.
En tekstmelding er mer enn ingen ting. Meldingen «Hvordan har du det?» kan være nok for en bruker der og da. Å sende tekstmeldinger er blitt en del av arbeidet med å holde kontakten og følge opp. De nasjonale retningslinjene for utredning, behandling og oppfølging ved rus og psykiske lidelser (ROP-retningslinjene) anbefaler nettopp bruk av denne formen for kommunikasjon i tilbudet til brukerne.
Kommunikasjon og kontakt
– Bruk av mobiltelefonen er en av de store forskjellene fra tidligere. Vi skrur telefonen aldri av og legger ingen begrensninger på når brukerne kan ringe oss, sier Øydis Grov.
Slik gir samhandlingsteamet en trygghet til brukerne. Tilgjengelighet er en forutsetning, mener prosjektleder Grasdal.
– De aller fleste brukere har respekt for at også vi har behov for fritid. Tilgjengeligheten blir sjelden misbrukt. Jeg har på telefonen dag og natt, og nummeret mitt er åpent for alle. Når det hender at noen ringer, skyldes det gjerne et behov for et oppløftende ord eller for å drøfte en bekymring. På samme måte som en arbeidsgiver kan være tilgjengelig for en arbeidstaker som sliter, eller en far kan være støtte for en sønn, vil jeg være tilgjengelig. Å være dette leddet som danner et nettverk der – i nøden – det koster ikke mye, sier han.
Tavla som metode
Hver mandag samles teamet foran den store tavlen på møterommet og beslutter hva de skal foreta seg inneværende uke. Dette er metodikk kjent fra ACT-teamene.
Samhandlingsteamets mål i det daglige arbeidet er å hindre unødige innleggelser. Både unødige førsteinnleggelser og re-innleggelser. Redusert bruk av tvang er også et mål med teamets metodiske oppfølging.
Hvordan sikrer dere at oppfølgingen er systematisk?
– Vi har to systemer: For det første har vi faste teammøter en gang i uken. Da gjennomgår vi alle case. De drøftes, alle aktuelle bevegelser fanges opp og nyheter blir tatt opp og journalført.
Slik blir behandlingsprosessen godt planlagt.
For det andre bruker teamet kartleggingsverktøyene AUDIT og DUDIT, MINI og MADRS, samt supplerer med standardiserte metoder for f.eks. vurdering av selvmordsfare. Teamets praksis for kartlegging og utredning er i tråd med retningslinjene for behandling og utredning ved ROP-lidelser.
– De fleste vil ha individuell plan
– Kopi av aktuelle journalnotater sendes til henvis-ende lege og samarbeidende instanser.
De fleste pasientene har individuell plan, bare noen takker nei, forteller Grasdal.
Til samarbeidsmøtene omkring planen innhenter teamet samtykke fra pasientene, ofte i samarbeid med pårørende.
I møtet med personer med ubehandlete psykoselidelser eller alvorlig rusproblematikk, jobber teamet med å motivere, finne åpninger for tiltakene, gjøre dem attraktive for brukerne, gi psykososial støtte og legge til rette slik at brukerne kan klare å leve hjemme – og ta i mot behandling. Motiverende samtalemetoder som flere i teamet har kompetanse på, brukes for å motivere til endring.
Å være en ledsager
– Det handler om menneskeverd og selvbestemmelse, tvang må være et sjeldent unntak, sier Grasdal.
– Som sosionom er jeg opplært til å gå sammen med brukeren, det vil si å være en ledsager, en som pasienten skal kunne ha som en mentor. Vi må kunne gjøre ting i lag, sier han. Likeverdighet må prege den menneskelige relasjonen mellom tjenesteleverandør og bruker. For Grasdal sitter dette i ryggmargen.
Sosionomene og sykepleierne i teamet har lenge hatt det som arbeidsform å møte brukerne hjemme og ute, men for spesialisthelsetjenesten har dette vært mindre vanlig praksis. Psykolog Øivind Johnsen understreker at det spesielle ved arbeidsformen i YSS er at den er proaktiv.
– Vi gir oss ikke med det første, oppsøker igjen og kan gjerne bruke mye tid på å etablere kontakt. Det har vi fleksibilitet til. Dersom vi ikke får det til i første forsøk, prøver vi på nytt samme dag eller senere i uken, sier han.
Lærer av hverandre
Den tverrfaglige sammensetningen gjør teamet sterkt. Ulik teoretisk og erfaringsmessig bakgrunn gjør det kompetent når det skal samhandle med de andre tjenestene. Dessuten krever brukergruppens sammensatte behov at teamet kan komme med innspill fra forskjellige faglige ståsteder.
– Det passer ikke for A4-folk å jobbe slik vi gjør. Brukerne lever ikke A4. Vi må møte dem på deres arena. Jeg tror det igjen gjør noe med holdningen vi har til dem vi skal hjelpe. Vi omgås på en mer vanlig måte, sier Øydis Grov, som er psykiatrisk sykepleier med bakgrunn fra kommunehelsetjenesten.
De ansatte i YSS har lang erfaring og høy kompetanse. Alle har en eller annen form for videreutdanning. I teamet skal de kunne jobbe med det de er best til. Det er et poeng å utnytte den ulike spisskompetansen for å kunne løse vanskelige oppgaver.
– Når vi jobber med å løse livsmestrende utfordringer er det en stor styrke å ha bred kompetanse, og brukerne kan nyte godt av at vi gir hverandre innspill fra forskjellige ståsteder, sier Grasdal.
Et eksempel på dette kan være når teamet legger merke til at en bruker sliter med økonomiske problemer og gir uttrykk for at hun er stresset. Hun har økt forbruket av beroligende eller stimulerende midler, og teamet vet at dette gjør lidelsen verre. I slike tilfeller er det nyttig å ha full oversikt over mulige tiltak, slik at de kan sette sammen kombinasjoner av tjenester.
– Vi blir ikke smalspektret, men i stedet mangfoldige og mer generalister i utøvelsen av faget, understreker Grasdal.
Teamet utvikler kompetanse
Den tverrfaglige sammensetningen gjør samhandlingsteamet fleksibelt. De skal kunne overta «hverandres» brukere og kjenne alles historie. Fast opplegg med internundervisning sikrer kunnskapsutveksling og kompetanseutvikling.
– Jeg kan kjapt gå inn i Inger Johannes saker, og Øivind kan steppe inn for meg. Det er ikke alltid vesensforskjellig om det er psykologen eller sosionomen som kommer på besøk, men viktigst at det er en som tilhører teamet, sier Eivind.
Spesialisthelsetjenesten bidrar positivt i et samspill med kommunen som er godt for denne gruppen pasienter.
– Vi stiller diagnose og sørger for riktig tilnærming og eventuell medikamentell behandling, sier Grasdal.
Endret syn på faget
Tiden i samhandlingsteamet har inspirert psykolog Øivind Johnsen til å spesialisere seg videre – i klinisk samfunnspsykologi. Ved å komme på hjemmebesøk og gjerne lytte og snakke mens han går over gulvet med en skurekost, får han et bedre inntrykk av pasientens ressurser og utfordringer, mener han.
– Jeg blir oppfattet som et medmenneske, og ikke utelukkende som en ekspert som sitter på sin høye hest og vurderer alt. Det handler om at vi fagfolk normaliserer dagligdagse utfordringer som å orke å holde huset rent for eksempel. Vi tar deres bestilling og behov på alvor. Dersom det er tomt for rene klær, tar vi heller klesvasken enn å bruke tiden på noe som behandlere ofte opplever som viktig, f.eks. tradisjonell samtaleterapi, sier Johnsen.
– Får så mye tid de trenger
Et stort distrikt gir mye reisetid, men under hjemmebesøk blir ikke tid gjort til noen mangelvare. Brukerne får den tiden de trenger og ønsker fra teamet. Totalt har YSS 40 brukere fordelt i kommunene Stord, Bømlo, Tysnes og Fitjar.
– Det er mange såre skjebner. I vår gruppe møter vi flere som lever under svært dårlige kår. Boligen kan være skrøpelig og mange er relasjonsskadde, sier Inger-Johanne.
Arbeidstiltak er likevel relevant for mange, og Inger Johannes bakgrunn fra NAV gjør det lettere å få på plass løsninger raskt.
– Mens vi før brukte mye tid på å oppsøke NAV fysisk og orientere oss, har vi nå medarbeidere med kunnskap og legitimitet i systemet. Det gjør samarbeidet enkelt og effektivt, avslutter Øivind Johnsen.
Så er det tid for å sette seg i bilen. Øydis har ringt og hørt om det passer at vi kommer.
Les mer om YSS:
Relatert fagstoff:
Helse Fonna står ansvarlig for prosjektet med å skape en ny type tjeneste i Ytre Sunnhordland. I tillegg til helseforetaket deltar kommunene Stord, Bømlo, Tysnes og Fitjar i prosjektet.
YSS er organisert som en del av Stord DPS. Fra før har DPS’et tre andre polikliniske team: et allmennteam, et rehabiliteringsteam og et gruppeteam, foruten to døgnposter.
Mål
Med en slik målsetting kan prosjektet bidra til å bringe Norge lenger ned på OECD-landenes statistikk over antall reinnleggelser ved psykiatriske sengeplasser på sykehus (Se ill. side 121).
Prosjektet startet 01.12.2010 og skal vare tre-fem år.
Denne reportasjen finner du også i heftet Ni suksesshistorier - samhandling om psykisk helse (2012).
Heftet presenterer prosjekter som har fått til, eller er i ferd med å utvikle, gode samhandlingsmodeller. Ved siden av reportasjer inneholder det relevant fagstoff og nyttige fakta.
Med heftet vil NAPHA inspirere fagfolk og ledere som ønsker å utvikle tjenestene og gi mennesker med alvorlige psykiske lidelser et bedre tilbud.
Sjå KVITO-leiar Torbjørn Dyrlands råd til kommunar som vil legge til rette for arbeid til innbyggarar som lett fell utanfor.
Hvordan vi jobber med en medfødt ferdighet og oppmerksomt nærvær mot angst- og stressrelaterte plager
Sjekk ut metodene og de operative rutinene som Skar-prosjektet, et samarbeid mellom Den Norske Turistforening (DNT) og Oslo kommune bydel...
– Psykiske helsetjenester i kommuner kan tjene mye på å spille på lag med frivillige organisasjoner, sier Hege Eika Frey
