– «Kan ikke dere overta litt nå?» Det er Arnfinn Seim, fastlege og kommuneoverlege i Rissa som spør i telefonen.

Nå ser vi det fra hans ståsted. På legekontoret sitter en pasient han kjenner godt, men i dag føler han seg usikker. Hun er 20 år, dypt deprimert og tok kontakt i går på kveldstid. Selvmordstankene hennes har også gjort familien bekymret. De ønsker innleggelse. Fastlege Arnfinn Seim vet derimot at et løfte om hjelp innen et døgn kan være et bedre alternativ.

I telefonen får fastlegen svar fra John Arne Lein, som er vakthavende for Fosen-Teamets akuttambulante funksjon denne uken. Han er på plass i nabokommunen og disponerer teamets bil. Det som skjer nå, følger fastlagt prosedyre.

– Vi møtes om en time og et kvarter, svarer Lein.

 Avgjørende øyeblikk

Samhandling mellom fastlegene, kommunens psykisk helsearbeidere og Fosen-Teamets akutt ambulante funksjon dreier seg om å finne alternativer til innleggelse og avklare brukernes situasjon raskt.

• Les også reportasjen om Fosen-Teamet og kommunene: Skulder ved skulder

Det er viktig å understreke at de som trenger innleggelse, fortsatt skal få det, sier Seim. Som fastlege bruker han faglig skjønn.

– Hvis jeg ikke hadde vært sikker på at alternativet med å møtes var godt nok for pasienten, ville jeg i eksemplet ovenfor sørget for innleggelse kvelden før, sier Seim.

Hasteinnleggelser kan være traumatiske. Derfor har kommuneoverlegen lenge etterspurt et raskt team som alternativ til å henvise pasientene til psykiatrisk sykehus eller døgnpost ved DPS. Tidligere søkte han også løsninger, men den gang var de ikke satt i system.

– Vi ringte ofte Fosen-Teamet og spurte om råd eller en lynrask time. De strakk seg langt da også, men hadde ofte timeplanen full og fastlagt, forteller han.

 – Et løfte virker avlastende

Det er noe helt annet nå når akutt ambulant funksjon er blitt formalisert som en av teamets oppgaver. Innen et døgn eller første virkedag skal pasienter som henvender seg til fastlegen, og trenger det, få vurdering og samtale med spesialist i Fosen-Teamet.

– Når jeg som fastlege nå kan si at pasienten får et møte med psykolog eller annen behandler innen mandag kl.11, er dette presist. Hvis svaret fra fastlegen derimot hadde vært at han skriver en søknad og håper vedkommende får komme til en samtale, skaper det selvfølgelig større uvisshet.

Et slikt løfte om rask hjelp, kan i seg selv virke avlastende. Familien kan mobilisere.

– De tenker kanskje «Til i morgen kan vi holde ut, så får vi en avklaring og da får vi vite mer om veien videre». Trykket letter og destruktive tanker blir mindre truende for pasienten, sier Seim.

Ansvar i kommunehelsetjenesten

Hvis det ikke er mulig i kommunen der du jobber å få til intervensjon lokalt, kombinert med rask vurdering fra spesialist, bør du etterspørre det. Det mener kommuneoverlegen i Rissa.

– Å stille forventninger til spesialisthelsetjenesten i sitt område er viktig, mener han.

Arnfinn Seim står fast ved at de fleste psykiske lidelser i utgangspunktet hører hjemme til behandling i kommunehelsetjenesten – eller i egenomsorgen.

– Vi må ta mål av oss å gi hjelpen lokalt. Rollen som fastlege er noe langt mer enn bare å skulle henvise videre. Svært mange av dem som tar kontakt, bør kunne få hjelp uten at spesialisthelsetjenesten trekkes inn i bildet, sier han.

Samhandling i distriktet

Arnfinn Seim, som er spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin, startet som turnuslege i Rissa i 1984. Deretter jobbet han halvannet år innen psykiatri og nevrologi ved Regionssykehuset i Trondheim (i dag St. Olavs Hospital), før han kom tilbake til Rissa og startet praksis i 1987.

Som i mange andre distriktskommuner, virker dialog og samarbeid naturlig her. Men fastleger andre steder opplever oftere ensomhet i faglig forstand. Ikke alle bygger og bruker nettverk på tvers av fag og tjenester – eller har muligheter som legger til rette for det.

– Av det jeg har hørt fra kollegaer i en del andre kommuner, spesielt i sentrale strøk, sitter mange litt på hver på sin tue. Fastlegene og de kommunale tjenestene driver hver med sitt. De snakker kanskje sammen, men altfor sjelden, forteller Arnfinn Seim.

Slik er det ikke på Fosen.

– Vi samhandler, både med fysioterapeutene, hjemmesykepleierne, ergoterapeutene og sykepleierne, sier Seim.

Sterkt tilbud i Rissa

Ved legesenteret i sentrum av Rissa jobber åtte fastleger og en turnuslege, legesekretærer, sykepleiere og bioingeniør. Kommunens psykisk helsearbeidere holder til i samme bygning.

– Vi har en sammensatt primærhelsetjeneste, og samarbeider med Avdeling for aktivitet og psykisk helse i kommunen. Hvis jeg har en pasient med psykisk lidelse og tenker dette er noe vi skal takle i primærhelsetjenesten, står jeg overfor en avgjørelse. Er dette en problemstilling jeg takler alene sammen med pasienten? Eller, og som oftest, vil pasienten tjene på at vi spiller på flere strenger?

I slike tilfeller griper han gjerne til en rosa Post-it-lapp – eller telefonen, noterer en beskjed eller ringer til en psykisk helsearbeider. Kan «Åpent hus» være noe for hans pasient? Kommunen byr på et bredt sammensatt tilbud; ulike aktiviteter, og for eksempel turgrupper. Fastlegen ber om råd, innspill eller samhandling.

– Jeg kan be pasienten om å oppsøke et av lavterskeltilbudene på egenhånd. Men ofte tar jeg den første kontakten, for å få det i gang. Dette løser vi altså selv, uten Fosen-Teamet.

Samspill med spesialisthelsetjenesten

Når en pasient er på vei tilbake til kommunens tjenester etter å ha fått hjelp fra spesialisthelsetjenesten, må flere instanser samhandle. Se for deg et triangel: Fastlegen, kommunens psykiske helsetjenester og spesialisthelsetjenesten.

– Samarbeidsmøter kom i gang ganske tidlig i Fosen-Teamets tilblivelse. Ideen var at teamet med spesialistkompetanse skulle være nært primærhelse-tjenesten. I dag deltar psykisk helsearbeidere i kommunen på samarbeidsmøtene med Fosen-Teamet en gang i måneden. En kan si at Fosen-Teamet var i forkant av både samhandlingsreformen og den nye helse- og omsorgstjenesteloven. Samhandlingsmodellen som Fosen-Teamet nå videreutvikler, bygger på et samarbeid og en dialog som allerede er godt etablert.

Slipper ikke taket

Arnfinn Seim slipper ikke taket selv om spesialist-helsetjenesten overtar.

– Vi holder kontakten. Hvis pasienten er innlagt på psykiatrisk avdeling ved sykehus eller får behandling ved dagpost på DPS, er jeg tilgjengelig og kan steppe inn igjen, sier han.

Her er det en vesensforskjell på løsningen av somatiske og psykiske problemstillinger. Uten en forståelse av helheten, er det vanskelig å hjelpe noen som lider under for eksempel depresjon i kombinasjon med rusproblematikk. Derfor følger han opp.

– Sender jeg noen til spesialisthelsetjenesten med brokk, en ødelagt menisk eller vondt i øret, kan de ulike spesialistene ta seg av hver sin del – men når det gjelder psykiske lidelse, kan jeg ikke bare sette bort en jobb. Det er viktig å bli kjent med mennesket. Det handler om å jobbe sammen for å finne løsninger. En pasient som går til behandling ved DPS for angst, bør også kunne treffe fastlegen sin underveis, sier Seim.

Så nær at du kan lytte

Forutsetningen for at den helhetlige oppfølgingen skal fungere, er nærhet.

– I dobbel forstand. Geografiske avstander kan være en ulempe, men bare en av hindringene. Hvis jeg ikke kjenner ansiktene til de som jobber i spesialisthelsetjenesten er det vanskeligere å få til en god dialog, sier Seim.

Nærhet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten handler også om holdningen vi har til hverandre.

Fastlegene i Fosen-kommunene treffer de ansatte i Fosen-Teamet jevnlig, og Arnfinn Seim setter pris på å kunne diskutere spørsmål med dem.

Vi møtes ikke oftere enn en gang i måneden, men det betyr alt. Under møtene løser vi enkelte problemer, men ikke minst danner samtalene grunnlag for videre dialog mellom møtene.

Det motsatte kan være fatalt.

– Jeg har eksempler på at pasientforløpet er blitt helt håpløst fordi spesialisthelsetjeneste og fastlege ikke har snakket sammen underveis, sier han.

Hvis pasienter blir innlagt uten at fastlegen vet om det, risikerer spesialistene å gå glipp av informasjon som kunne vært viktig for behandlingen av pasienten allerede ved behandlingsstart.

– Fastlegens kjennskap til pasientens historie, familie og lokalmiljø gjør det mulig å se behandlingen i et mer helhetlig perspektiv, mener Seim.

En skriftlig henvisning fra fastlegen er ikke nok, selv om den er aldri så god.

– Det er så mye som ikke kan skrives i en henvisning, men bedre lar seg utdype i dialog, sier Seim.

Han vil ikke komme med direkte kritikk, fastlegen er jo heller ikke så lett å få tak i alltid.

– I kontakten med sykehuset har dette sviktet også hos oss. Det skjer når vi ikke møtes, kun av og til snakkes på telefon, eller vi mangler gode møteplasser, sier Seim. 

Kontinuitet gir helsegevinst

Seim tar ansvaret på alvor, og fra sitt ståsted som fastlege mener han kontinuitet i hjelperelasjonen er grunnleggende. Tillit må ligge i bunnen. Mennesker møtes, blir kjent, bygger relasjoner.

– Har jeg fartstid sammen med noen, ønsker jeg å være der når han eller hun kommer tilbake.

Pasienter som har behov for behandling og tiltak fra ulike hold, må gjerne forholde seg til mange; både lege, sykepleiere, sosialarbeidere, og kanskje en arbeidskonsulent i tillegg til eventuelle behandlere i spesialisthelsetjenesten. Dette er en sårbar situasjon å være i.

– Senest i går, i et ansvarsgruppemøte hos NAV, var plutselig to nye personer til stede. Pasienten hadde ikke møtt dem før, og det var påfallende hvordan dette skapte utrygghet. Det er ikke vanskelig å se for seg hvordan det kan oppleves, sier han.

Internasjonal forskning har i økende grad interessert seg for nettopp dette de siste 50 årene. Det handler om de såkalte fellesfaktorene innen ulike former for behandling, som for eksempel betydningen av empati og kompetanse innenfor relasjonen pasient-hjelper. Dette blir bant annet behandlet i boken The Heart and Soul of Change, Delivering What Works in Therapy, et verk som har bidratt til å endre praksis verden over, og satt lys på betydningen av relasjonen mellom hjelper og pasient.

– Med Fosen-Teamet vet jeg hvem som overtar ansvaret etter meg. Hadde jeg visst at både jeg og pasienten skulle forholde oss til tre ulike behandlere i spesialisthelsetjenesten, ville jeg følt meg utrygg på om pasienten ble godt nok i varetatt. I et slikt tilfelle ville jeg ha etterspurt en primærkontakt å forholde meg til og som jeg visste jeg kunne ha dialog med.

Felles strategi

Arnfinn Seim er tilhenger av å senke terskelen for bruk av individuell plan (IP).

– Vi burde bruke planen oftere. I alle tilfeller der det er behov for flere tiltak samtidig, er det relevant. Sett fra overflaten kan det virke overdrevent at fem personer fra hjelpeapparatet er med i det samme møtet med pasienten, men det er tvert i mot ressursbesparende. Det utløser jo en gevinst hvis tre av oss, sammen med pasienten, blir enige om felles mål og strategi!

Ansvarsgruppemøter er et viktig element i IP, som legger grunnlag for videre dialog mellom hjelperne.

– Det er rasjonelt. Vi blir samkjørte, sier Seim entusiastisk.

Fastlegen som koordinator?

I Rissa er det vanligvis psykisk helsearbeidere i kommunen som ivaretar koordinatorrollen i forbindelse med individuell plan.

– Mange har foreslått fastlegen som den naturlige koordinatoren mellom bruker og tjenestene. Hvorfor er det ikke slik hos dere?

– I prinsippet kunne det vært fastlegen, men arbeidsformen vi har med 20 pasientkonsultasjoner i løpet av en dag, gjør det praktisk vanskelig. Det er ikke så lett å få tak i oss på telefon, sier Seim.

Likevel vurderer han det som interessant og tenker litt over det.

– Koordinator bør i alle fall være en person som allerede har en rolle i forhold til pasienten, gjerne en behandler, eller den i hjelpeapparatet pasienten forholder seg mest til, sier han.

Tåler større ansvar

Fastlegen må kunne vurdere når det er behov for mer avansert hjelp. Ved samarbeid med flere stiller han sterkere.

– Du lærer så mye mer når du kan være i dialog med spesialisthelsetjenesten angående psykose og alvorlige depresjoner, hvordan skape et trygt og godt nok behandlingstilbud hjemme. I mange tilfeller kan det være kritisk viktig å ha en instans som Fosen-Teamet, mener Seim.

Hvis lidelsen er lettere tilfeller av angst eller depresjon, vet fastlegen oftere en utvei.

– Jeg er blitt dyktigere til å se hvem som åpenbart trenger innleggelse, og er jeg i tvil, er Fosen-Teamet så nær at jeg bare tar en telefon, et møte – eller vi får til en vurderingssamtale i fellesskap.

Medisinstudenter lærer samhandling

– Vi prøver å lære studentene litt ydmykhet og interesse for hvordan de andre yrkesgruppene i primærhelsetjenesten jobber. Når de ser at det ikke bare er vi leger som skal gjøre alt, men at andre hjelpere har sin kompetanse og sine oppgaver, kan kanskje samhandling fungere enda bedre i fremtiden, sier Seim.

Han mener det kan være nyttig å dempe profesjonsbevisstheten, hvis fremtidens medisinstudenter skal bli dyktige som allmennleger.

Siden 1996 har han forsket og undervist i en bistilling som 1. amanuensis ved NTNU/St. Olavs Hospital. Han arbeider med utplassering av legestudenter i siste studieår. Medisinstudentene skal få samhandling inn på pensum og i praksis allerede fra starten av. 120 medisinstudenter blir sendt til kommuner i Midt-Norge. Noen til Fosen.

– De får innblikk i hvordan fastlegene jobber, får en smakebit av samhandling og samspill mellom tjenestene.

I et seksukers opplegg møter studentene ulike profesjoner i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Jobber sammen med dem.

– Vi kan utrette noe

Myten om at alt står og faller på deg hvis du er lege i distriktet, bør avlives.

– Den legen som gjør den beste jobben, er gjerne han eller hun som samhandler med andre. Det kan virke banalt å måtte si det, men alle er ikke nok opptatt av dette, sier Arnfinn Seim.

Legene er ikke heltene som redder verden, selv om noen kanskje blir motivert og drevet frem av en slik visjon.

– Det er ved å jobbe sammen med andre gode hjelpere til beste for pasienten at vi kan utrette noe, avslutter han.

Les mer om Fosen-Teamet og kommunene:

• Skulder ved skulder