Det mangler en felles forståelse av samtaleterapiens betydning i den kommunale helsetjenesten. Dette skaper forvirring og usikkerhet blant terapeutene.
I studien «Utfordringer og potensialer i samtaleterapi med voksne brukere i den kommunale helsetjenesten: En terapeuts perspektiv» undersøker jeg noen utfordringer og potensialer i samtaleterapi med voksne brukere i den kommunale helsetjenesten. Jeg ønsket å få dypere innsikt i :
Samtidig ønsket jeg å se på:
Psykisk helsearbeid i kommunene omfatter mange arbeidsformer og tiltak, som kan være med å bidra til å bedre menneskers psykiske helse. Tilbudet gis i brukerens nærmiljø i tråd med LEON-prinsippet (Lavest Effektive Omsorgsnivå). Det tilsier at utredning, behandling og oppfølging kan gjøres bedre eller like godt i kommunehelsetjenesten.
Tverrfagligheten til terapeuters faglige bakgrunn og praksiserfaring viser at det er variasjon i forståelsen av samtaleterapiens mål og terapeutens mandat. De opplever det som et komplekst felt med ulik forståelse og tilnærming. Dette skaper forvirring og usikkerhet blant terapeutene i utforming av behandlingstilbudet. Fagpersoner med ulik bakgrunn inngår i et tverrfaglig kollegial i de fleste kommuner. Der vil de stadig utfordres på sin forståelsesmodell.
De kommunale psykiske helsetjenestene skal gi et psykisk helsetilbud etter «Helseloven om pasient- og brukerrettigheter, 1999» (1) og «Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.» (2). Formålet er at helsetjenesten skal bidra til at forebygging og behandlingsressursene utnyttes best mulig.
Dette pålegger kommunen å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle som oppholder seg i kommunen. Dette omfatter alle pasient- og brukergrupper. Utover lovverket er det opp til kommunen å utforme tjenesten. Dette kan føre til mangel på ledelse og visjoner om hva tjenesten skal tilby, til hvilke innbyggere, hvor mye, når og hvordan. Dette kan det derfor bli opp til fagpersonene å løse. Det kan skape mye usikkerhet. Når er behandlingen ferdig? Er støttesamtaler behandling? Og så videre.
En klarere tydeliggjøring av forskjellen mellom samtaleterapi og støttesamtaler kan føre til en mer treffsikker fordeling av tilgjengelige ressurser og ekspertise for å sikre brukeren den riktige hjelpen på lavterskelnivå.
Studien viste at det er et sprik mellom hva informantene oppfattet som behandling og hva som er støtte. Noen mente at de drev med terapi og behandling av psykiske plager der terapiformen brukes metodisk med fokus på endring. Andre opplyste at de kun drev med støttende arbeid når brukere opplever psykiske plager i en vanskelig periode.
Spennet i forståelsen av samtaleterapiens hensikt oppleves av noen terapeuter metaforisk, som en trapp der kartlegging på første trinn avgjør om brukeren trenger terapi eller støtte, eller begge deler sekvensielt som kan avsluttes med et psykoedukativt kurs som fremmer mestring.
I lys av mine erfaringer fra den kommunale psykiske helsetjenesten lurte jeg på hvordan terapeuter med ulik faglig bakgrunn opplever samtaleterapi. Jeg kom derfor frem til følgende problemstilling for denne studien:
«Hvordan forstår og erfarer fagfolk i psykisk helse samtaleterapi med voksne brukere i den kommunale helsetjenesten?»
Forståelsen av betydning samtaleterapi i psykisk helsearbeid synes å være formet av terapeutens faglige kunnskap, erfaringer, verdier og den spesielle relasjonen til nettopp denne brukeren. Dette må bety at utfallet av samtaleterapi for brukeren avhenger av hvem terapeuten er. Og i tillegg i hvilken grad terapeutens egen forståelse av betydningen samtaleterapi kan komme til utrykk i samtaletimen for at brukeren skal oppleve samtaleterapi som vellykket.
Metodologisk bygger studien på fenomenologi (3). Fenomenologisk perspektiv innebærer at vi undersøker det som er naturlige, praktisk og virkelighetsnært i menneskets hverdag (4). Hensikten med å bruke denne metodologien er å avklare hva ulike terapeuter mener om samtalebehandling for voksne brukere. Da ønsket jeg beskrivelser fra hverdagen slik hver enkelt terapeut oppfattet den.
Som data innsamlingsmetode brukte jeg semistrukturerte intervjuer med tre psykologer og tre andre terapeuter. I forkant forberedte jeg en intervju-guide med relevante spørsmål som rettet oppmerksomheten mot:
Inklusjonskriteriene for de aktuelle informantene var følgende:
Wampold og Imel (5) beskriver samtaleterapi som primært en mellommenneskelig handling basert på psykologiske prinsipper som:
Lambert (6) begrunner 95 prosent av et godt utfall av psykoterapi med fellesfaktorer som motivasjon, støtte og råd, forsterkning av håp, empati, god allianse, respekt, samarbeidsvilje, enighet om mål, varme og aksept. Kun fem prosent begrunnes med spesifikke metoder som er benyttet i utredning av psykiske plager.
Samtaleterapeuter kan være psykologer, psykiatere, leger, psykoterapeuter, psykiatriske sykepleiere eller sosionomer som tilbyr støttende fortrolige samtaler med brukere som sliter med psykiske plager.
Historisk sett har den medisinske sykdomsmodellen vært dominert i utformingen av behandlingstilbudet i det offentlige helsevesenet for behandling av fysiske og psykiske plager.
I denne modellen var legene den eneste yrkesgruppen som var utdannet til å undersøke og behandle de syke, der «riktig diagnostikk og målrettet behandling var avgjørende for et gunstig forløp» (7 s.22). I løpet av 80-tallet har mange andre grupper kommet til med sine nye behandlingsperspektiver.
De viktigste gruppene var psykologer, sykepleiere og sosionomer. Psykologene har gode kjennskaper og metodiske ferdigheter til den psykologiske utviklingen og de kognitive prosesser som beskriver normal og unormal adferd. Sykepleiere var ansett som hjelpepersonell uten eget behandlingsperspektiv (8).
I det moderne helsevesenet fikk sykepleiere en viktig rolle som spesialsykepleiere i psykisk helse. Hovedfokuset er å forebygge lidelser og å hjelpe og veilede brukere til å mestre utfordringer de møter ut fra et helhetlige menneskesyn hvor bedringsorientert omsorg står sentralt (9).
Sosionomene ser på mennesket i en større sosial sammenheng, hvor psykiske problemer utforskes i et «kontekstuelt psykososialt helhetsperspektiv uansett deres antatte årsak» (8, s.24-26). I denne kontekstuelle modellen undersøker sosionomer psykiske lidelser i kontekst av flere sosiale forhold, f.eks. skilsmisse, arbeidsløshet, alkohol, rusmisbruk, kriminalitet, eller andre faktorer som kan ha stor betydning for den psykiske helsen.
Uansett faglig bakgrunn, bruker terapeuter i den psykiske helsetjenesten på et lavterskelnivå samtaleterapi for å få økt forståelse av brukerens psykiske helse basert på de ulike drøftinger som foregår i samtalerommet. Typiske lidelser i samtaleterapi er overgrep, trauma, psykose, angst, og depresjon.
I samtaleterapi bruker terapeuter en rekke terapeutiske tilnærminger, som kognitiv atferdterapi (KAT) (10), eller støttende psykodynamisk terapi (7) for å hjelpe brukere til å sette egne opplevelser inn i en helhet til bedring i den psykiske helsetilstanden. Psykodynamisk terapi legger mest vekt på å avdekke destruktivt samspill mellom brukeren og de andre og hvordan dette kan endres.
Kognitiv atferdsterapi forsøker i hovedsak å kjenne igjen og endre fastlåste negative tankemønstre (10). I den humanistiske tilnærmingen virker terapeuten støttende ved å legge til rette for et positivt utviklingspotensial og for å fremme brukerens evner til å håndtere utfordringer i dagliglivet på en meningsfull og selvutviklede måte (11).
Ut fra analysen med systematisk tekst kondensering (STK) (12) var resultatene i denne studien følgende to hovedkategorier:
Noen informanter med bakgrunn i psykologi uttrykte at de brukte samtaleterapi som malbasert metodiske verktøy for å kartlegge, diagnostisere, stabilisere, samt for å motivere brukere til å skape endring i egen psykiske tilstand:
Informant A: «Mal-basert og systematisk metode (…) og da har man et verktøy, mener jeg, som man kan se på sammen med brukeren (…). Det er hovedsakelig de tilnærmingene jeg bruker som er metodiske».
Kognitiv atferdsterapi KAT ble brukt for å utvikle dybde og breddekunnskap om brukerens psykiske helsetilstand, samt for å vise til sammenhenger mellom tanker, følelser og handling i den psykiske uhelsen.
Andre terapeuter med videre utdannelse i psykisk helse formidlet at de oftest brukte psykodynamisk og humanistisk tilnærminger for å støtte selvinnsikt og mestring, men også for å fremme verbal kommunikasjon, slik at brukere får nødvendig støtte til å bruke språk og ord som ressurs til å fortelle og beskrive sine følelser.
Informantene beskrev et stort spenn i hvordan de forstod samtaleterapi og hvordan de brukte samtaletimene. De hadde ulike meninger om samtaleterapi burde forstås terapeutisk eller støttende, eller som en utvekslingsprosess mellom terapi og støtte i ulik grad etter lidelsestrykk.
Informant C: «Jeg vet ikke, men jeg tror jeg kan kalle meg behandler i noen tilfeller, i andre tilfeller støttesamtaler, så det er kanskje mer sånn avhengig av hvilken rolle du går inn, avhengig av de brukerne du har».
Noen mente at de driver med terapi som fører til bedring. Andre mente at de driver med støttesamtaler for å støtte brukere som sliter med vanskelige tanker for å få det bedre i det daglige:
Informant D: «Da har jeg lært at behandling, det gjør ikke vi, behandling det er terapi (…) tenker at det vi driver med her som vi kaller støttesamtale».
En informant mente at samtaleterapi innebærer både behandling og støtte sekvensielt. Først behandling av symptomene, så støtte for stabilisering:
Informant A: «Jeg driver med samtaleterapi, også hender det noen ganger at det glir over i støttesamtaler (…) jeg tror også man kan oppnå endring og bedring gjennom støttesamtaler (…) så møtes man kanskje månedlig etterpå for å støtte opp under bedring, da har det gått over fra samtaleterapi til støttesamtale».
Samme informanten mente at hun driver hovedsakelig med samtaleterapi med brukere som sliter med depresjons-episoder.
«Jeg tenker selv om støttesamtale at det er ikke det jeg hovedsakelig har mandat til å drive med som psykolog i kommunen».
Funnene peker på at det psykiske helsearbeidet både er et kunnskaps- og praksisfelt. Dette innebærer at samtaleterapi ikke er et tema som lar seg fange eller beskrive entydig. I samtaler med brukere får terapeuter tilgang til brukerens private tanker og følelser med ambisjoner om å kunne forstå brukerens psykiske utfordringer og behandlingsbehov. En slik forståelse kan drøftes ut fra mange ulike faglige posisjoner og perspektiver. Da er det viktig at samtaleterapi forutsetter at terapeuten på førstelinjenivå har utviklet gode kunnskaper om psykiske lidelser.
I samtalebehandlingen inngår en holdning preget av forståelse og vennlighet der man tar sikte på å redusere spenning ved opplysning og forklaring, råd og oppmuntring for å lette pasientens situasjon. For å kunne støtte er man nødt til å forstå handling. Uansett tilnærming kjennetegnes de relasjonelle aspekter ut fra terapeutens perspektiv som en kombinasjon av flere sammenhengende faktorer.
Disse har hovedvekt på empati og brukermedvirkning i utformingen av en god terapeutisk allianse for at brukeren skal kjenne seg ivaretatt. Felles for disse perspektivene er at psykiske lidelser kommer til utrykk i ulike sinnstilstander med ulik avvikende adferd fra det som betegner normalitet, og helsearbeiderens tilstrekkelige kunnskap om å kunne skille mellom det syke og det friske (13).
Sentrale utfordringer i fagfeltet ligger i å skape en sammenhengende forståelse - en stor enighet om de bakenforliggende kroppslige/ fysiologiske årsaker, som kan forklare og muligens begrunne atferdsendring.
Støttearbeid innebærer å være til stede der brukeren er. Dette for å kunne skape et emosjonelt bånd med hensikt å lette den psykiske smerten og lidelsen, noe som kan ha betydelig innvirkning på livsfunksjoner og livskvaliteten (14 s. 128). For å kunne støtte en bruker i en vanskelig situasjon er «innenfra-perspektivet» nyttig der terapeuten utnytter egen erfaringskunnskap i leting etter mulige problemløsninger fra brukerperspektivet (15).
I psykisk helsearbeid brukes slik internalisert kunnskap instrumentelt for å støtte selvhjelp og motivasjon. Bøe og Thomassen (15) hevder videre at tradisjonelt er det utenfra kunnskapen som har vært verdsatt i psykisk helse. Dette fordi den representerer fagbasert kunnskap som er forankret i vitenskapelige teorier og metoder. Uten å forminske nyttigheten av faglig ekspertkunnskap argumenterer Bøe og Thomassen for at bruk av erfaringsbasert perspektiv i utføring av støttende psykisk helsearbeid skaper grunnlaget for en fullverdig helsetjeneste (15 s.134).
For å kunne yte gode helsetjenester er begge perspektivene viktige i utviklingen av brukerens motivasjon og deltagelse i egen terapi-prosess.
Utviklingen av psykisk helse i lokalsamfunnet på systemnivå, tiltaksnivå og behandlingsnivå utfordrer terapeuter, helsesøstre, psykologer, andre helsepersonell og helsemyndighetene til å reformere helsearbeid som fag og praksisfelt med søkelys på å bidra til kvalitativ bedring av tjenestene for brukere med dårlig psykisk helse.
Utfordringer for helsemyndighetene er å kartlegge lokalt behov og utarbeide en strategi for å gjøre psykisk helsearbeid mer synlig og tydelig. Faglig kvalitet kan styrkes ved å samkjøre kunnskap fra ulike fagfelt og spesialiteter slik at flere mennesker i det lokale samfunnet får mulighet til å velge selv. Da fra et tilbud som ikke bare legger vekt på medisinske årsaker til psykiske lidelser, men også inkluderer subjektive erfaringer med lidelse og sterkere fokus på forståelse av hvordan psykiske lidelser forstås i en sosial kontekst.
En klarere tydeliggjøring av forskjellen mellom samtaleterapi og støttesamtaler kan føre til en tyngre satsing på riktig seleksjon av enkelte brukergrupper i kommunene som har ulike behov for psykiske helsetjenester. Dette antas å kunne bidra til å være ressursbesparende for kommuner og sikre brukere riktig hjelp på et lavterskel nivå i den kommunale helsetjeneste.
Uten klare retningslinjer er det fortsatt noe risiko for at brukere ikke får den riktige hjelpen de har rett til.
Referanser:
– Friskliv Ung har fått meg i mye bedre fysisk form. Det er mye mer glede i livet nå, flere relasjoner og lyse dager.
Prosjektet ved Frisklivssentralen i Larvik har som mål å hjelpe unge voksne mot inkludering og en aktiv hverdag.
Tjenesten bidrar i den nyskapende hjelpemodellen "Våre Unge". En medarbeider har kontor på den videregående skolen to dager i u...
Marion har blitt ei helt anna jente enn hun var før. Nå står hun opp om morgenen, går på jobb og møter blikket til folk.
