Helsedirektoratet er i ferd med å sluttføre arbeidet med første generasjons nasjonale "Veileder for tjenester til eldre med psykiske lidelser i det psykiske helsevernet". Veilederen vil trolig bli sendt ut på ekstern høring i løpet av høsten/vinteren 2012.

Nasjonal veileder for eldre i det psykiske helsevernet

Veilederen er historisk. Vi har aldri tidligere hatt et tilsvarende nasjonalt styringsdokument for alderspsykiatrien her i landet.

Helsedirektoratet har valgt å lage en veileder kun for den spesialiserte helsetjenesten til eldre med psykiske lidelser. Dette er sterkt beklagelig, tatt i betraktning at et godt psykisk helsetilbud til eldre (over 65 år) først og fremst skjer i samhandlingsfeltet mellom kommunehelsetjenesten og den alderspsykiatriske spesialisthelsetjeneste på sykehusnivå. Følgelig burde Helsedirektoratet laget èn veileder, beregnet både for kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, der "sam-sone-tiltak" ovenfor målgruppa hadde blitt sterkt vektlagt. Dette hadde også vært naturlig ut fra et samhandlingsreformperspektiv.

Store utfordringer for kommunene

Antall personer over 67 år forventes å bli mer enn fordoblet fram mot 2050. I takt med høyere alder øker sjansene for å rammes av sykdom og funksjonstap betydelig. Ensomhet, tap av helse og tap av nære personer utsetter også eldre for risiko for å utvikle depressive tilstander. Disse forhold stiller krav til kommunene fremover både i forhold til forebygging og bedre tilrettelagte tjenester.

Gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2009 er det psykiske helsearbeidet blitt betydelig styrket i kommunene. Psykisk helsevern er i tillegg reorganisert til en mer tilgjengelig og desentralisert tjeneste gjennom bl.a. etablering av distriktspsykiatriske sentre (DPSèr).

Nødvendig med tydeligere ansvarsforståelse

Den fremtidige helsetjenesten vil bli ytterligere preget av en spesialisthelsetjeneste som vil gi enda mer spissede tilbud og det forutsettes at sykehusene har god kapasitet og kvalitet på gjenværende sykehusfunksjoner. For å kunne gi et helhetlig tilbud er det nødvendig med en tydelig ansvarsforståelse og et nært samarbeid innad i spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Dette gjelder i særlig grad eldre pasienter, som ofte har mange sykdommer samtidig, både av somatisk og psykiatrisk art.

Staten har skylda

I gjennomføringen av Opptrappingsplanen for psykisk helse, rettet nasjonale helsemyndigheter svært liten oppmerksomhet mot kommunenes tilbud til personer over 65 år. Nettopp av den grunn har svært få kommuner lagt til rette for et psykisk helsearbeid som er tilpasset eldre. En kan med andre ord ikke skylde på kommunene for denne mangelen i helsetjenestetilbudet, etter som kommunene samvittighetsfullt fulgte statens klare føringer for bruken av de årlige øremerkede tilskuddene til psykisk helsearbeid. Her var ikke eldre nevnt med et eneste ord ! (jf Rundskriv I/24/99).

Kommunene har hovedansvaret

Tjenestetilbudene i kommunehelsetjenesten er den viktigste støtten for å mestre sykdom og få nødvendig omsorg og behandling for mennesker i alderdommen. Det er en ønsket utvikling at utredning, behandling, rehabilitering og omsorg skal ytes der pasienten bor. Det er kommunen som først og fremst har ansvaret. De skal sørge for at befolkningen, inkludert eldre med psykiske lidelser og redusert funksjonsnivå, får tilfredstilt grunnleggende behov. Det gjelder både om behovet skyldes somatisk eller psykisk lidelse.

Når kommunehelsetjenestens kompetanse ikke strekker til, henvises pasienten videre til spesialisthelsetjenesten, enten til akutt- og allmennpsykiatriske tilbud ved Distriktspsykiatriske sentra (DPS) eller alderspsykiatrisk avdeling.

Viktigst med forebygging

Forebyggende arbeid er kanskje det aller viktigste tiltaket for å bidra til god psykisk helse hos den eldre befolkningen. Kommunen har et hovedansvar i forhold til dette. Tiltak som motvirker ensomhet og isolasjon og som legger til rette for økt aktivitet og deltagelse for eldre må prioriteres for å redusere risiko for å utvikle psykiske plager og lidelser. Derfor er det beklagelig å registrere at aktivitørstillinger ofte blir en salderingspost når kommunene ser seg nødt til å stramme inn på helsebudsjettet.

Les mer om yrkesgrupper i det kommunale psykiske helsearbeidet

Fragmenterte tjenester

Det er fastleger, ansatte i hjemmesykepleien, ansatte i kommunale psykisk helse-team, ansatte i sykehjem og kommunale demensteam som er de mest sentrale aktørene når det gjelder utredning og behandling av psykiske lidelser hos eldre. Hvem av disse aktørene som ivaretar koordinering av kommunal utredning og behandling, samt sikrer kontakt med alderspsykiatrien blir ofte tilfeldig. Primært bør denne oppgaven ivaretas av pasientens fastlege, etter som sykdomsbildet hos den eldre ofte er preget av komplekse medisinske forhold (somatikk, psykiatri og multifarmasi).

Mangelfullt internt samarbeid

Via min egen ambulante alderspsykiatrisk praksis, har det mange ganger slått meg, at ovennevnte kommunale aktører ikke har etablert strukturerte samarbeidsordninger i forbindelse med utredning og behandling av eldre med psykiske lidelser. Kommunale demensteam og kommunale psykisk helse-team synes i liten grad å samarbeide om alderspsykiatriske problemstillinger. Likeså registrerer jeg at en del fastlegers engasjement i det tverrfaglige utrednings- og behandlingsopplegget er fraværende. Årsakene til manglene i samarbeidet handler nok ikke først og fremst om manglende vilje til samarbeid, men heller om bekvemmeligheten ved å følge gamle oppgåtte spor, hvor profesjonsgrupper har tendens til å jobbe parallelt i steden for på tvers.

Behov for bedre tverrfaglig ressursutnyttelse

På sykehusnivå er det en selvfølge at alderspsykiatrien har et nært samarbeid med geriatri og nevrologi i utredning og behandling av alderspsykiatriske pasienter. På samme måte burde kommunene organisert sitt tilsvarende utrednings- og behandlingstilbud, der fastlege, demensteam og psykisk helse-team utgjorde et naturlig fagteam. Her ligger et ikke ubetydelig utviklingspotensial. Saken er altså den at de fleste kommunene allerede har god kompetanse både innen psykiatri og geriatri. Utfordringen blir derfor å organisere utrednings- og behandlingstilbudet til eldre med psykiske lidelser på en slik måte at man får bedre tverrfaglig synergieffekt.

Styrking av kompetanse om aldring og psykiatri

Noe av hovedargumentasjonen bak behovet for å styrke tjenestetilbudene til eldre med psykiske lidelser, er at symptombildet og behandlingstiltakene ved de vanligste psykiatriske tilstandene ofte er annerledes enn hos ungdom og yngre voksne. Derfor er det ikke gitt at eldre med psykiske lidelser nødvendigvis kan dra nytte av tiltak og tjenester som tilbys den øvrige befolkning.

Det er derfor behov for et betydelig kompetanseløft i kommunene når det gjelder aldringsprosesser og psykiatri, det være seg fastleger, sykehjemspersonell, hjemmesykepleie og kommunale psykisk helse-team. Medikamentell behandling for psykiske lidelser hos eldre blir også ofte annerledes enn hos yngre voksne.

Skjerpende føringer for alderspsykiatriens ansvar ovenfor kommunene

Alderspsykiatrisk spesialisthelsetjeneste har et klart veiledningsansvar ovenfor kommunene. I den kommende nasjonale veilederen for eldre i det psykiske helsevernet, vil det med stor sannsynlighet legges opp til en ytterligere presisering av dette ansvaret, også når det gjelder undervisning/opplæring ovenfor kommunene.

Helsedirektoratet har i første omgang valgt å lage en nasjonal veileder kun for eldre i det psykiske helsevernet (spesialisthelsetjenesten). La oss håpe at det ikke går ti nye år (Opptrappingsplanen for psykisk helse) med psykisk helsearbeid i kommunene, før nasjonale helsemyndigheter innser at hovedutfordringene for eldre med psykiske lidelser faktisk ligger i kommunene. Spesialisthelsetjenesten kommer tross alt kun i kontakt med en liten brøkdel av eldre med psykiske lidelser.

[1] IS-1530 ”Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering”

[2] Rundskriv IS - 17/ 2004.

[1] Pasienter i det psykiske helsevernet 2009. IS-1908.

[2] Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse (2001-2009) Forskningsrådet 2009.

Psykisk helsearbeid ovenfor eldre i kommunene

Psykisk helsearbeid ovenfor eldre i kommunene

Mer om

Les også