Det er ikke mange personer på landsbasis problemstillingen omfatter: pasienter som er dømt til behandling og potensielt skal overføres fra tvungent vern med døgnopphold til tvungent vern uten døgnopphold og som har atferd som utfordrer samfunnssikkerheten. Til tross for at pasientgruppen er liten, er det likevel vesentlig å ha gode avklaringer mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten omkring problemstillingen. For det første: 

Kommuner kan ikke utøve kontroll- og overvåkingstiltak 

Kommuner kan ikke etablere tjenester med omfattende kontrolltiltak, og om faglig ansvarlig eller påtalemyndigheten ser behov for fotfølging eller andre kontroll- og overvåkningstiltak av en pasient som skal overføres fra tvungent vern med døgnopphold til tvungent vern uten døgnopphold, kan vedkommende mest sannsynlig ikke kunne anses som utskrivningsklar etter forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 9. Dette omfatter inngripende tiltak som kommunen sannsynligvis ikke kan gjennomføre lovlig. Kommunen kan derfor ikke forplikte seg til slike tiltak og pasienten kan ikke samtykke til dem (Kilde: Brev fra Helsedirektoratet til Oslo kommune, 2022). Og som Marius Storvik, jurist og førsteamanuensis ved Det juridiske fakultet ved Universitetet i Tromsø, sier: 

– Overvåkning er over terskelen for tvang. Kontroll er også over terskelen for tvang. Besøk er ikke tvang, og observasjon er ikke tvang. 

Verdt å nevne i denne sammenheng er også at: «En verge kan ikke samtykke til noe som en samtykkekompetent pasient selv ikke kan samtykke til.» (Kilde: Brev fra Helsedirektoratet til Helse Førde, 2019)  

Det særegne ved utskrivelse av personer dømt til psykisk helsevern 

Psykisk helsevernloven sier i kapittel 5, om dom til psykisk helsevern, at den som er overført til tvungent psykisk helsevern skal ha døgnopphold i en institusjon minimum de første tre ukene, og at faglig ansvarlige i den perioden bør rådføre seg med de rettspsykiatriske sakkyndige. Helsedirektoratet anbefaler i sine kommentarer til loven at dette alltid bør gjøres for å sikre best mulig grunnlag for videre gjennomføring av det psykiske helsevernet, inkludert at faglig ansvarlig alltid ber om innsyn i rettspsykiatrisk erklæring. Helsedirektoratet viser også til at UKOMs rapport «Hva kan vi lære etter et drap begått i psykotisk tilstand?» anbefaler det samme.

Etter de første tre ukene på institusjon bestemmer den faglig ansvarlige hvordan det tvungne psykiske helsevernet til enhver tid skal gjennomføres, inkludert om døgnopphold er nødvendig. Loven sier at det skal legges vekt på hensynet til behandling av den domfelte og på behovet for å beskytte samfunnet mot faren for nye lovbrudd. Dersom særlige hensyn tilsier det, skal faglig ansvarlig konsultere påtalemyndigheten før domfelte overføres mellom ulike sikkerhetsnivåer innen samme institusjon eller får permisjon. Mer informasjon om ansvarsforhold og adgang til informasjonsutveksling ved oppfølging av personer dømt til tvungent psykisk helsevern finnes i Helsedirektoratets skriv Oppfølging av personer dømt til tvungent psykisk helsevern. 

Områder å være bevisst på ved utskriving 

I skrivet om oppfølging av personer dømt til tvungent psykisk helsevern påpeker Helsedirektoratet noen særlige risikoområder ved utskriving av personer dømt til tvungent psykisk helsevern: 

• utilstrekkelig kompetanse og erfaring, særlig der faglig ansvarlig jobber ved poliklinikk/DPS som sjelden har ansvar for denne pasientgruppen 
• manglende informasjonsutveksling under forløpet 
• manglende kunnskap om – og oppfølging av – risikovurderinger og risikohåndteringsplaner 
• manglende samhandling
  

Egnet bolig, god planlegging av helse- og omsorgstjenester, erfarings- og kompetanseoverføring til lavere behandlingsnivå og eventuelt involvering av lokalt politi trekkes også frem i skrivet som viktige forberedelser når personen skrives ut til kommunen. 

Om informasjonsutveksling ved utskrivning 

Ansvaret for informasjonsutveksling, begge veier, presiseres under kapittelet om særregler i Psykisk helsevernloven kapittel 5. Her fremheves den faglig ansvarliges ansvar for at all nødvendig informasjon som er relevant for behandling og samfunnsansvar videreformidles til ny faglig ansvarlig, og til helsepersonell som skal yte helsehjelp (også i kommunene) og lokalt politi ved utskrivning.

Det presiseres i skrivet at det ikke er nødvendig å spørre pasienten om samtykke, men at pasienten så langt som mulig skal være kjent med at det utleveres opplysninger til samarbeidende personell. Om personen som skal skrives ut motsetter seg at informasjon deles, må hen om nødvendig informeres om at formidling av relevant informasjon er en forutsetning for overføring til lavere omsorgsnivå. Unntaket fra taushetsplikten i helsepersonelloven § 23 nr. 4 kan imidlertid gi hjemmel for å dele opplysninger, inkludert til politiet. Unntaket sier at opplysninger kan gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre, noe som i lovforarbeidene sies langt på vei er sammenfallende med de vurderinger som foretas i nødretts- og nødvergesituasjoner. 

Medisinering av personer på tvungent vern uten døgnopphold  

Når det gjelder medisinering av personer på tvungent vern uten døgnopphold, sier jurist og førsteamanuensis Storvik at kommunalt ansatte ikke kan ta ansvar for dette om det omfatter tvangsbruk. Storvik begrunner det med at vi må skille mellom regelverket i psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven.   

– I psykisk helsevernloven er tvang definert som inngrep uten pasientens samtykke, mens i pasient- og brukerrettighetsloven er tvang definert som inngrep mot pasientens motstand. Dette skillet er avgjørende for å forstå situasjonen. – Dette betyr at kommunen kan utføre medisineringen, forutsatt at pasienten ikke motsetter seg det.  

For at samarbeidet – og samhandlingen – mellom kommune og sykehus skal fungere godt på dette området, er det også viktig at kommunen og sykehuset kjenner sine lovverk godt.  

Mer om helseforetakets ansvar 

– Spesialisthelsetjenesten har rett å vurdere om pasient i sykehus er utskrivningsklar, og kommunen har rett til å vurdere hva kommunen kan tilby – innen gjeldende lovverk.   

Det sier Trude Lønning, hun er virksomhetsleder i Mestringsenheten i Sandnes kommune og forteller at de har holdt på med denne praksisen noen år, og at de alltid finner en løsning.    

Hva er ditt råd til andre kommuner som synes dette er vanskelig?  

– Kommunene må «tøffe seg opp», men må også kunne både sitt og sykehuset sitt lovverk. Kommunen må også levere det som en kommune skal levere.  

Lønning forteller at de i Sandnes kommune alltid sier ja til å ta imot på utskrivningsdato – med det tilbudet kommunen kan tilby jamfør lov.  

– Om vi sier nei fakturerer spesialisthelsetjenesten til vi tar imot vedkommende. Men de kan ikke fakturere om de synes tilbudet vårt ikke er «bra nok».   

Dersom tilbudet kommunen tilbyr den enkelte er innenfor regelverket til hva kommunen skal kunne tilby, men spesialisthelsetjenesten ikke anser dette tilbudet som god nok oppfølging eller behandling av vedkommende, sier Lønning at svaret er at pasienten ikke er utskrivningsklar – likevel.   

Ansvaret til faglig ansvarlig 

I skrivet om oppfølging av personer dømt til tvungent psykisk helsevern står dette om ansvaret til faglig ansvarlig: 

«Hovedansvaret for gjennomføring av dom til tvungent vern ligger hos faglig ansvarlig (psykiater eller psykologspesialist). Det vil si ansvar for både behandlingen og samfunnsvernet, med særlig vekt på samfunnsvernet ved tidsubestemt særreaksjon. Dette innebærer ansvar for å forebygge nye lovbrudd. Ansvaret fremgår av phvl. § 5-3 annet ledd. Ved overføring av pasient til tvang uten døgnopphold overføres ofte ansvaret for pasienten fra en faglig ansvarlig på døgninstitusjon til en ny faglig ansvarlig ved et DSP/poliklinikk, og pasienten flytter hjem til kommunen. Det er den til enhver tid faglig ansvarlige som har nevnte ansvar. Det er ikke kommune (helsetjenesten) som har dette ansvaret, selv om de er med på å gi bolig, tjenester og oppfølging som er en viktig del av helsehjelpen og samfunnsvernet. Dette gjelder både når pasienten flytter hjem til egen bolig, til kommunal bolig eller bemannet bolig, og uavhengig av om vedkommende mottar helse- og omsorgstjenester fra kommunen.»

I skrivet vises det også til denne informasjon om den faglig ansvarliges ansvar for samfunnsvernet:  

• Nasjonal koordineringsenhet – faglig ansvarliges rolle  
• Helsepersonelloven med kommentarer  
• Psykisk helsevernloven med kommentar til § 5-3 Gjennomføring 
  
  

Det er loven som avgjør om tilbudet fra kommunen er godt nok 

Som Helse- og omsorgstjenesteloven (HOL) sier i § 3-1 og §3-2 sier skal kommunen: «... sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester». Blant annet gjelder det utredning, diagnostisering og behandling, sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, helsetjenester i hjemmet og «... bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester dersom dette etter en helse- og omsorgsfaglig vurdering er det eneste tilbudet som kan sikre pasienten eller brukeren nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester». Lønning påpeker igjen at det ikke er spesialisthelsetjenesten som kan bestemme hvilket tilbud kommunen skal tilby.   

– Vi gjør alltid egen vurdering sammen med innbygger, pårørende, verge og så videre, og gjør dette kjent for sykehus ved melding om at en pasient er utskrivningsklar.   

Trude Lønning viser også til kronikken: Dømt for alltid? Om kommunenes ansvar ved tvungent psykisk helsevern (dagensmedisin.no)  

Kommuner må betale om de ikke innfrir lovkrav 

Som Lønning sier er det slik at dersom en pasient har behov for omfattende og kompliserte tjenester, som kommunen lovlig kan gjennomføre, men som kommunen ikke har tilbud om eller kompetanse til å imøtekomme, må den faglige ansvarlige vurdere om det er forsvarlig å skrive ut pasienten. Alternativt må pasienten være på døgnbehandling inntil kommunen har klart å etablere et forsvarlig tilbud (Kilde: Brev fra Helsedirektoratet til Oslo kommune, 2022).). Dette kan for mange bli en kostbar affære fordi mange kommuner ikke har det lovpålagte tilbudet de skulle hatt, og derfor ser seg nødt til å benytte og betale private aktører for denne tjenesten.

Det er imidlertid mulig for alle kommuner som yter særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester til enkeltmottakere å søke om delvis refusjon av direkte lønnsutgifter knyttet til disse tjenestene.  For 2023 var innslagspunktet for ordningen lønnsutgifter tilsvarende 1 608 000 kroner. Kommunens adgang til å kreve utgifter refundert ved gjennomføring av tvangsmedisinering, jf. psykisk helsevernforskriften § 22 kan du lese mer om her, i et brev fra Helsedirektoratet. 

Opprett retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter 

Ifølge Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 6, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e skal kommuner og helseforetak ha avtaler om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon. Av veilederen til bestemmelsene fremgår det at avtalen bør inneholde: «Kriterier som må være oppfylt for at en pasient eller bruker innen psykisk helsevern og rusmiddelavhengige vurderes å være utskrivningsklar.»  

Her er et eksempel på avtale om samhandling om utskrivningsklare pasienter fra Helse Bergen og kommunene i opptaksområdet: Tjenesteavtale 3 og 5 for samarbeid om inntak i og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten innen rusmedisin og psykisk helsevern for barn, unge og voksne  

Statsforvalteren og Nasjonal tvisteløsningsnemnd for helse- og omsorgssektoren kan bistå 

Om det til tross for tjeneste- og samarbeidsavtaler likevel jevnlig oppstår uenigheter om hvor vidt pasienter er utskrivningsklare eller ikke, bør det utarbeides klarere retningslinjer. (Kilde: Brev fra Helsedirektoratet til Oslo kommune, 2022). Hensynet til behandling av den domfelte og behovet for å beskytte samfunnet mot faren for nye lovbrudd, står sentralt i vurderingen av hvordan det tvungne psykiske helsevernet til enhver tid skal gjennomføres. Dersom spesialisthelsetjenesten og kommunen ikke blir enig om ansvarsfordelingen av pasienter i målgruppen, kan saken forelegges statsforvalteren for råd eller Nasjonal tvisteløsningsnemnd for helse- og omsorgssektoren for vurdering (Kilde: Brev fra Helsedirektoratet til Oslo kommune, 2022).