I samhandling mellom Trondheim kommune og Psykisk Helsevern (PH) får pasienter og brukere en ny mulighet til økt livskvalitet og bedre oppfølging i hjemmet sitt etter utskrivning fra sykehuset. Etterbehandlingen på Østbyen helsehus, Leistad er et kommunalt tilbud rettet mot utskrivningsklare pasienter fra Psykisk Helsevern.

Slik oppsto ideen

Utgangspunktet for opprettelsen av tilbudet kan knyttes til Samhandlingsreformen som legger føringer for økt ansvar til kommunene og bedre samhandling mellom 1.- og 2.- linjetjenesten. Til tross for omfattende etablering av tilrettelagte leiligheter i kommunen for mennesker med psykiske lidelser under opptrappingsplanen for psykisk helse, var fortsatt et betydelig antall utskrivningsklare pasienter inneliggende i PH. Ideen om å opprette helsehus i psykisk helsevern oppsto som et svar på denne utfordringen.

Under planleggingen av Leistad ble det nedsatt en ressursgruppe internt i kommunen i tillegg til en mandatgruppe bestående av representanter fra Psykisk helsevern og kommunen. Målet for denne planprosessen var å utarbeide tjenesteinnhold og retningslinjer for tilbudet og å tydeliggjøre målgruppen, som er utskrivningsklare pasienter fra Psykisk helsevern gjennom fastlagte kriterier. Ett av disse kriteriene er at pasienten må ha egen bolig å flytte tilbake til.  

Mål for tiltaket

Målsettingen med etterbehandling på Leistad er primært å kartlegge individuelle behov for tjenester fra kommunen for å legge til rette for at pasienten skal mestre å bo i eget hjem med nødvendig bistand. Med Leistad flyttes vurderingene og kartleggingen av behovet for kommunale tjenester fra spesialisthelsetjenesten over til en kommunal arena. Alternativet har tradisjonelt vært at de kommunale tjenestene ”bestilles” fra spesialisthelsetjenesten og vedtas av kommunens forvaltning før pasienten skrives ut fra sykehuset.

Pasientforløp – fra institusjon til hjem

Etterbehandlingen på Leistad har en varighet på inntil fire uker. Ved avslutning av opphold og utskrivning til eget hjem skal tildelingen av kommunale tjenester være vedtatt og iverksatt.

Fra henvendelse fra sykehus til pasienten har flyttet tilbake til eget hjem, er prinsippene for pasientforløpet som følger:

Overføringsmøte

Psykisk helsevern melder om aktuell pasient til Leistad. Det gjøres avtale om overføringsmøte i Psykisk helsevern der Leistad møter og orienterer pasienten om etterbehandlingstilbudet. I dette møtet gjennomgås kriteriene for inntak sammen med Psykisk helsevern og pasient som står nedfelt i en sjekkliste som gjennomgås i fellesskap. Gjennom samtalen i overføringsmøtet legges det vekt på pasientens egen motivasjon for opphold på Leistad. Som et ledd i motivering av pasienten kan det for eksempel tilbys et besøk på Leistad før beslutning om tidspunkt for overføring fattes sammen med pasient og Psykisk helsevern. 

Når pasienten overføres til Leistad gjennomføres en kort innkomstsamtale der pasienten blir presentert for huset og får gjennomgått husreglene. Videre gjennomgår vi målsetting for oppholdet og avklarer forventninger om hva Leistad kan bistå med av hjelp. I denne sammenhengen presiseres viktigheten av permisjoner til hjemmet.  Det orienteres videre om at det avholdes nettverksmøte med saksbehandler fra kommunen innen en uke etter innkomst. Under innkomstsamtalen begynner forberedelsene på å flytte hjem til egen bolig.

Nettverksmøte

Leistad avtaler med saksbehandler om tidspunkt for nettverksmøte. På møtet orienterer saksbehandler om rettigheter og tjenestetilbud i kommunen. Arbeidet med tildeling av kommunale tjenester iverksettes i dette møtet. For noen pasienter er dette det første møtet med hjelpeapparatet i kommunen. Men de fleste pasienter har fått vedtak om kommunale tjenester allerede før innleggelse i PH. Møtet gir dermed muligheter for å gjennomgå eksisterende tjenester og hvordan dette tidligere har fungert for pasienten. Pasientens primærkontakt fra Leistad deltar i møtet som støtteperson for pasienten. I møtet orienteres pasienten om fordelene med å opprette Individuell Plan hvis dette ikke allerede er på plass. Leistad kan påbegynne dette arbeidet under oppholdet hvis pasienten ønsker det.

Utskrivningsmøte

Før møte avsluttes, gjøres det avtale om et utskrivingsmøte for pasienten med saksbehandler til stede. Dette møtet avholdes primært i siste uke av oppholdet. Hensikten med dette møtet er å gjennomgå pasientens opphold på Leistad, og kvalitetssikre iversettelsen av de kommunale tjenestene ved utskrivelse. Dette møtet gir også mulighet til å foreta justeringer og endringer i tjenestetildelingen på bakgrunn av observasjon og dialog med pasienten gjennom oppholdet. I utskrivingsmøtet kan kontaktpersoner i utøvende tjenester være til stede for å etablere kontakt med pasienten før hjemreise.   

Pasientene får tilbud om legetilsyn hver tirsdag av helsehuslege som er et viktig bindeledd mellom Leistad og fastlegene.

Individuelle målsettinger for brukere og pasienter

Samarbeidet med brukerne bygger på en individuell tilnærming. Et sentralt fokus er hva som kreves for å mestre å bo i egen bolig. I praksis betyr dette at Leistad inviterer pasienten til et samarbeid for å komme i kontakt med nødvendige etater i kommunen og andre offentlige instanser. Leistad kan eksempelvis hjelpe til med å innhente skjema, være med pasient til møte med NAV, etc. Videre er det viktig å introdusere pasienten for treffsteder i kommunen. Leistad kan følge pasienten til første møte med treffstedet. For å forberede pasienten på å flytte hjem til egen bolig, tilbyr Leistad å delta i et hjemmebesøk. Dette er et sentralt ledd i motivasjonsarbeidet på veien hjem og gir muligheter for å avdekke eventuelle behov. 

Samarbeid

Leistad har etablert et samarbeid med Mental Helse som er en interesseorganisasjon for mennesker med psykiske lidelser. Mental Helse har kontor og fast kontortid og er tilgjengelig for pasientene to dager i uka. Pasientene får mulighet til å bli presentert for kontaktpersoner og aktivitetstilbudene til Mental Helse. Dette vurderes som et viktig skritt på veien i nettverksbygging. For mange pasienter gir oppholdet på Leistad en gunstig mulighet i nettopp det å få støtte i nettverksbygging der alternativet er å oppsøke aktiviteter på eget initiativ og ved egen hjelp.

Leistad ønsker å legge til rette for et godt samarbeid med pårørende og familie til pasienten under oppholdet. I samarbeid med pårørende kan oppgaver som familie har tatt ansvar for, videreføres gjennom det kommunale hjelpeapparatet.    

Trygghetsplasser

Etter endt etterbehandling på fire ukes har brukeren tilbud om å komme tilbake til Leistad på trygghetsopphold på inntil tre døgn. Dette er et lavterskeltilbud bestående av to sengeplasser der pasienten selv definerer sitt behov for å benytte seg av tilbudet. Hensikten med trygghetsplasser er å gi pasienten mulighet til å komme tilbake til Leistad i trygge omgivelser i perioder når livet blir vanskelig.  Brukerens tilstand kan ikke være av en slik karakter at sykehusinnleggelse er nødvendig. Alle som får opphold på Leistad gis løfte om at det skal være trygge og rusfrie omgivelser.  Derfor stilles krav om at pasienten skal være rusfri.

Plasser for kriseopphold

KART er en kommunal ambulant rus- og psykiatritjeneste som ble opprettet under opptrappingsplanen for psykisk helse. I samarbeid med Leistad disponerer KART to plasser til kriseopphold på inntil tre døgn. Det er utarbeidet en samarbeidsavtale mellom Leistad og KART med kriterier for opphold. Ett av kriteriene stiller krav om at brukerne er rusfri ved inntak. Det skal videre være vurdert alternative løsninger som for eksempel innleggelse i sykehus. Videre er det presisert at tilbudet er rettet mot kjente brukere av KART.

Faglig kompetanse

På Østbyen helsehus, Leistad etterbehandling, er tverrfaglighet tillagt stor betydning. De ansatte har ulik fag- og realkompetanse.  Det er ansatt helsearbeidere med treårig helsefaglig utdanning som vernepleiere og sykepleiere med videreutdanning i psykisk helsevern, pedagoger med videreutdanning, hjelpepleiere med videreutdanning i rehabilitering og sosionomer. Leistad har egen helsehuslege fem timer i uka.

Per i dag er det ca. 10 årsverk fordelt på 15 stillinger.

Sentrale erfaringer

• Da Leistad ble etablert i 2009 sammenfalt dette med føringer fra staten vedrørende samhandling mellom 1.- og 2.linjetjenesten. I dette perspektivet ble sikring av god samhandling mellom Psykisk helsevern og kommunen sentralt. Opprettelsen av Leistad er nybrottsarbeid i Norge. Det er ikke tidligere opprettet helsehus i psykisk helsearbeid. Siden Leistad på mange måter er et pionertiltak, har det naturlig forekommet uforutsette hendelser i etableringsfasen som har gitt utfordringer, til tross for klare retningslinjer for overføring av brukere. Mye tyder på at dette kan skyldes mangel på informasjon mellom 1.- og 2.linjen. Med løsningsorientert fokus og drøfting av konkrete erfaringer med 2.linjen, har de uoverenskomstene som har oppstått heller økt kvaliteten på samarbeidet enn å virke konfliktskapende.
• På bakgrunn av tilbakemeldinger fra Psykisk helsevern, fremkommer det at sykehuset er tilfreds med samarbeidet med kommunen (Leistad). Vi har noen tanker om hva dette kan skyldes. Vi har lagt stor vekt på personlige oppmøter, det vil si at Leistad viser fleksibilitet og stiller til møter på kort varsel ved henvendelser fra Psykisk helsevern. Videre har Leistad forpliktet seg sammen med Psykisk helsevern å gjennomføre faste ukentlige møter mellom fagkoordinator og kontaktperson i Psykisk Helsevern. For å spre informasjon om Leistad, har det vært holdt informasjonsmøter på noen av postene på Østmarka.
• På bakgrunn av maksimal oppholdstid på fire uker på Leistad, stilles det krav om effektivitet i saksbehandlingen internt i kommunen. Dette har ført til at Helse- og velferdskontorene og Leistad har utarbeidet en forpliktende samarbeidsavtale der det legges grunnlag for en effektiv saksgang.
• Siden Leistad ikke tilbyr et bredt utvalg av faste aktiviteter på huset, vektlegges en miljøterapeutisk tilnærming, med fokus på at pasientene skal få en opplevelse av å bli sett og hørt i løpet av dagen. Vi motiverer pasientene til å benytte seg av ordinære aktiviteter som kommunen kan tilby eller aktivitetstilbud som finnes for øvrig i samfunnet. Vår målsetting er basert på tanken om et tilnærmet likt aktivitetstilbud som kan forventes i eget hjem. Som et eksempel på dette motiverer vi heller til medlemskap i et treningsstudio enn å tilby treningsrom på Leistad.
• Erfaringer tilknyttet trygghetsplassene på Leistad viser at noen pasienter får dekket sitt behov for omsorg og trygghet i, visshet om at dette tilbudet er tilgjengelig når behovet melder seg. I noen tilfeller ser dette ut til å ha hindret unødvendige innleggelse i DPS.
• På bakgrunn av korte driftstid, ser vi at vårt tilbud er et godt alternativ som etterbehandling etter endt opphold i Psykisk helsevern. Videre ser vi nytten av å fokusere på motivering til permisjoner fra starten av oppholdet for å støtte en gradvis overføring til egen bolig.
• Med tilpassede og gode kommunale tjenester og en trygg overføring til hjemmet er det godt håp om et bedre liv for pasienten som er PÅ VEI HJEM.

Forfatterne Rune Sundal og Gina Bøhle er begge psykiatriske sykepleiere ved Østbyen helsehus og kan treffes på e-post:

gina-merete.bohle@trondheim.kommune.no

rune.sundal@trondheim.kommune.no