– Det er en livssituasjon som er blitt truende, heller enn at det er du som har blitt syk, sier Tore Dag Bøe, professor i psykisk helsearbeid ved Institutt for psykososial helse ved Universitetet i Agder.

Bøe har vært med i en faglig referansegruppe i forbindelse med oversettelsen av Makt-trussel-mening-rammeverket til norsk.

Her finner du Makt-trussel-mening-rammeverket (erfaringskompetanse.no)

Bakgrunnen for Makt-trussel-mening-rammeverket

Bakgrunnen for rammeverket var en bekymring blant fagfolk og forskere i Storbritannia, for at diagnosene ikke var det beste rammeverket. Ambisjonen var å by på et rammeverk som kunne være et alternativ til den diagnostiske modell som råder på feltet. Dette ble til to dokumenter som i 2018 ble lansert via den britiske psykologforeningen: en kortversjon på litt over 100 sider og en langversjon på over 400 sider, som også ble fanget opp i Norge. Dokumentene beskriver hvordan psykiske helseproblemer er innvevd i det sosiale, og i sosiale relasjoner, og et resultat av hvordan ulike former for makt-ubalanse gir belastninger.

Bøe jobber med utdanning innen psykisk helsearbeid og forteller at de har begynt å undervise studentene om dette rammeverket. 

– Forskjellene fra det tradisjonelle, diagnostiske rammeverket kommer kanskje tydeligst frem gjennom noen nøkkelspørsmål som forfatterne av rammeverket formulerer og gjør helt sentrale. Man går bort fra å spørre «Hva som er galt med deg?», til heller å spørre: 1) «Hva er skjedd med deg?» Med dette spørsmålet er en interessert i å finne ut hvordan makt opererer i livet til den det gjelder. Spørsmål nummer to er: «Hvordan har det påvirket deg?» Her ønsker en å få frem på hvilken måte det som har skjedd har vært opplevd som en trussel. 3) «Hvordan har du forstått det som har skjedd?» Her dreier det seg om å få frem hvordan den det gjelder har gitt mening til det som har skjedd, og 4) «Hva måtte du gjøre for å klare deg gjennom det?» Med dette spørsmålet ønsker en å få frem hvordan den det gjelder har respondert på truslene de har erfart.

Og her er vi ved et kjernepunkt i rammeverket.

– For det som i en diagnostisk modell sees som symptomer på en lidelse eller sykdom, forstås i MTM-rammeverket som ulike former for responser i møte med makt som truer våre livsbetingelser.

Jakter handlinger og initiativ som kan bidra til endring

Det blir tydelig at du kan spørre deg inn og finne ut hva som har skjedd og hva det er som er vanskelig. Bøe sier at man spør frem en historie som er unik for den det gjelder, når man spør på den måten, og at det gjør det mulig å finne sosiale handlinger eller initiativ som kan hjelpe en ut av det vanskelige og
truende.

– Sosiale initiativ kan handle om hvordan den enkelte kan handle og gjøre ting annerledes. Men det er særlig viktig at sosiale initiativ like mye kan dreie seg om å endre på de maktforhold i relasjoner og omgivelser som har vært opplevd truende. Dette kan handle om makt-ubalanse på ulike sosiale arenaer, som for eksempel manglende omsorg i familien, mobbing på skolen, krenkelser på arbeidsplassen eller manglende rettigheter på samfunnsnivå.

Historiene om hva som har skjedd kan handle om maktforhold i alt fra nære relasjoner i familie til samfunns- og politiske forhold.  Dermed må en også være forberedt på at endringsarbeidet kan innebære sosiale initiativ på alle disse ulike arenaene.

– Det kan også være aktuelt å slå seg sammen med folk med samme erfaringer til felles initiativ.

Denne måten å spørre seg inn i folks liv på er hensiktsmessig både for å få frem historier om overmakt og krenkelser, men også for å forstå at personene har vært handlende og aktive i sine liv også i det som i en diagnostisk modell sees som symptomer på en lidelse. Videre spør en også frem hvilke ressurser hos den enkelte og i nettverket som kan mobiliseres for å endre vanskelige livssituasjoner.

– Det handler om å spørre frem historier som kan bidra til endringer i folks liv. 

Gjenkjennelig for mange, men likevel nyttig

Bøe tror at det kan være en del kommunale tjenester som vil si at dette er ganske likt måten de allerede jobber på og hvordan de blir kjent med folkene de skal hjelp og deres liv.

– Det er bra, men kanskje kan MTM-rammeverket også tilføre kunnskap og forskningsmessig legitimitet for styrking og videreutvikling av sosialt orienterte praksiser i de kommunale tjenestene.

Bøe sier rammeverket kanskje er mer på kollisjonskurs med måten en møter mennesker med psykiske vansker i spesialisthelsetjenesten, der man skal ha en diagnose og der en behandlingsmetode knyttet til denne diagnosen er det som blir ansett som faglig forsvarlig og som definerer god kvalitet.

– Der vil det være mye mer «spenning».

Bøe påpeker også at den diagnostiske og medisinske modellen har sine begrensninger, og at noen psykologer og terapeuter nok vil kunne oppleve det nye rammeverket som befriende.

– Det kan være med å åpne opp, gjøre det enklere å jobbe i tråd med den forståelsen og de arbeidsformene de har som fagpersoner, på en måte som gjør at brukernes livshistorier og situasjoner alltid forblir det avgjørende og viktigste utgangspunktet. 

"The Power Threat Meaning Framework" ute på norsk - Mad in Norway

Vil kunne endre praksis

Bøe har holdt på mye med arbeidsformen åpne samtaler i nettverk som i MTM-rammeverket blir pekt ut som en praksis helt i tråd med denne forståelsen. Men han peker også på mulige forskjeller, der man i åpne samtaler i nettverk kanskje er mindre opptatt av å rekonstruere hva som har skjedd i fortiden.

– I åpne samtaler tar man utgangspunkt i stemmen til dem som er til stede og åpner gjerne med spørsmålet: Hva er viktig å snakke om nå? Og på den måten ønsker en å frem hvordan den nåværende sitasjonen oppleves og beskrives av dem som er med i dialogen, og kan finne veier videre også uten å gå via «den rette» historien om krenkelser i fortiden.

I den arbeidsformen hiver man seg litt inn i det, og er ikke så opptatt av at det skapes et bestemt narrativ.

– Et narrativ kan være frigjørende, men kanskje også fangende og begrensende. Åpne samtaler kan sees som samtaler i livet, med mulighet for at endringer kan skje direkte gjennom det som sies og gjøres i samtalene fordi de betydningsfulle personer i livet til den det gjelder er tilstede. Her trenger en kanskje ikke gå via samtaler om livet der en historie først må etableres før en kan handle. Derfor tenker jeg at når vi i Agder er interessert i rammeverket, kan det være fordi vi også vil være med å videreutvikle dette i lys av vår forskning og våre erfaringer med åpne samtaler i nettverk og dialogiske praksiser. 

Er Makt-trussel-mening-rammeverket ment som et alternativ til bruk av diagnoser, eller er det et både og her?

– Det finnes minst to svar. Når arbeidsgruppen i den britiske psykologforeningen har lansert dette, er det med en ambisjon om at de ikke bare vil være kritisk til diagnoser, men gå videre og tilby et alternativt rammeverk som kan erstatte den diagnostiske modell. Slik sett må det forstås som et alternativ. Men det andre svaret er at dette rammeverket kan være et viktig tilskudd til utvikling av fag og praksis også innenfor tjenester som opererer basert på diagnoser. For eksempel vil det samspille godt med recovery-orienterte praksiser, og det vil løfte fram betydningen av levekår og sosiale perspektiv i behandlingen.

Traumebevisst omsorg matcher rammeverket godt

Spesialisthelsetjenesten i Agder har engasjert seg i rammeverket. Der ser de, på tvers av ulike tjenester, på hvordan MTM-rammeverket kan være en ressurs i å utvikle tjenestene, uten at det er et premiss at diagnosene må forsvinne først.

– Når vi i Agder har engasjert oss i dette, så er det ikke snakk om ønsket om en revolusjon, men det har noe for seg å se om det kan være til hjelp uten at det nødvendigvis må dreie seg om et paradigmeskifte. 

Traumebevisst omsorg passer for eksempel godt med denne måten å forstå og arbeide på, også åpen dialog i nettverk er som nevnt pekt ut som et godt eksempel.

– De som har utarbeidet MTM-rammeverket sier ikke at alt som finnes av arbeidsformer og behandling innen en diagnostisk modell er feil. Tvert imot peker de på et mangfold av gode praksiser som allerede finnes, men ønsker samtidig å invitere fagfolk i feltet til å gjøre seg kjent med, og vurdere om dette rammeverket kanskje bedre kan gi grunnlag for å utvikle hjelp som hjelper. 

Kritikk av rammeverket

Hvilken motstand eller kritikk møter Makt-trussel-mening-rammeverket?

– Det interessant å merke seg at det av er blitt kritisert både for å være for radikalt, og for å være for lite radikalt! Den ene siden mener at dette er alt for radikalt, fordi de ser diagnosene som velfunderte og som et avgjørende utgangspunkt for å kunne velge rett behandling. De vil kalle dette å slå beina under grunnlaget for god hjelp, fordi man da «frarøver» dem det gjelder muligheten til å få hjelp gjennom evidensbaserte metoder knyttet til den aktuelle diagnosen.  

Kritikere fra den andre siden, mener derimot at dette ikke er radikalt nok. De er opptatt av at dette rammeverket ikke evner å ta forståelse og praksis ut av en psykologisk diskurs eller en helsediskurs, men kan bidra til å opprettholde og videreføre at folk forstås og møtes av behandlingsapparat og helsevesen.

– De politiske og samfunnsmessige forhold blir da ikke gjort fundamentale. Om jeg har forstått det riktig vil de som fremmer denne kritikken hevde at vi står overfor livsproblemer som ikke kan løses av psykologi, psykiatri eller psykisk helsearbeid (psy-fagene). De livsproblemer det gjelder må frigjøres fra en psykologisk og helsemessig diskurs og forstås som sosiale og samfunnsmessige problemer som krever helt andre, mer politiske forståelser og tilnærminger. Altså er MTM-rammeverket ikke radikalt nok.

Om Bøe selv skal stille seg kritisk til rammeverket handler det om faren for at alle må lete frem krenkelser i sine liv. 

– Hvis man tenker at man får psykiske problemer ved å bli utsatt for krenkelser, må da alle med psykiske vansker «konstruere» sin krenkelseshistorie før det kan handles? Jeg tenker at for de fleste som opplever slike vansker så vil nok dette henge sammen med krenkelser og sosial urett. Men samtidig kan en idé om at all hjelp må gå via en historie der roller og handlinger i denne krenkelseshistorien må være identifisert føre galt av sted. Hvis den enkelte, sammen med fagpersoner, blir for ivrige her kan kanskje et rikt, mangfoldig og komplekst liv med mangfoldige relasjoner og hendelser bli «narrativisert» til endimensjonale historier om krenkelse. Det kan være et dilemma.

Bøe undrer seg også over argumentet om at vi må opprettholde diagnoser fordi det bidrar til hjelp fra helsetjenesten og økonomisk bistand fra NAV. 

– At vi må beholde diagnosene for at folk skal ha rettigheter i NAV. Det er et litt underlig argument for diagnoser. Spørsmålet er jo om de er gode ingredienser i det å gi god hjelp eller ei.

- Ambisjonen om å erstatte det eksisterende rammeverket er komplisert - Erfaringskompetanse.no

Hvilken type behandling er alternativet?

Hvilken behandling ville folk blitt tilbudt i morgen om vi droppet diagnoser og kun benyttet oss av dette rammeverket? 

– Generelt ville hjelpen måtte ta utgangspunkt i at man gjør seg kjent med den det gjelder, historien, livssituasjonen og viktige mennesker, på godt og vondt, i livet til personen. Her kan nøkkelspørsmålene MTM-rammeverket foreslår være en guide for hvordan en går frem. For min egen del ser jeg ser det som en god idé å for eksempel ta i bruk åpne samtaler i nettverk. Da begrenser en seg ikke til å «behandle» bare en enkelt person, men tar inn et sosialt perspektiv fra første stund gjennom at andre personer, som er berørt av den vanskelige situasjonen, også inviteres med for å beskrive det vanskelige. Videre skritt derfra ville så kunne bli fremsnakket i dialogene og felleskapet som da oppstår. 

Bøe mener at man vil kunne gi god hjelp uten at dette fra første stund dreier seg om terapeutiske teknikker. 

– Det vi i en diagnostisk modell forstår som symptomer på sykdommer, forstås i dette rammeverket som responser på livsbelastninger og maktutøvelse som er så truende at det kan gå på livet løs. Det folk opplever og gjør blir responser som er meningsfulle i lys av historien og situasjonen der de har sin plass.

Dette gjør at du kan bli anerkjent som handlende person også i det som tidligere har blitt forstått som «sykt». Dette kan for eksempel gjelde en person som går inn i psykose. For psykosen kan forstås som at den det gjelder skaper en egen verden som gjør at en kan verne seg mot en faktisk verden som har blitt for truende. Eller man kan tenke seg at selvskading er en respons der en selv tar regien på smerten for å komme seg gjennom erfaringer som er så smertefulle at det er nesten ikke til å tåle.

– Samtidig så må vi være forsiktig så ikke slike forståelser blir til nye generelle forklaringer om for eksempel psykose eller selvskading. Forståelsen må alltid først og fremst være spesiell med utgangspunkt i den enkeltes liv og erfaringer.

Om vi kun benyttet oss av MTM-rammeverket, ville medisinering da bli historie?

– Medisiner vil jo åpenbart få en langt mindre sentral plass. Samtidig innebærer ikke rammeverket at medisiner ikke lenger skal ha noen en plass i hjelpen. I MTM-rammeverket så peker en på språket her, og unngår å kalle dette for, på engelsk, «medication», fordi det da vil forstås som at medisinene er behandling av en sykdom. Men de kaller det konsekvent for «(psychiatric) drugs» og anerkjenner at de kan brukes fordi de kan lindre og regulere for eksempel følelser, søvn, aktivering med mer, men uten at det forstås som behandling av sykdom. Jeg vet ikke om vi kan finne noen tilsvarende ord på norsk for dette viktige skillet som finnes på engelsk mellom «medication» og «drugs»? 

Seminar om Makt-trussel-mening-rammeverket 13. juni

13. juni inviterer Kristiansand kommune, Grimstad kommune, Arendal kommune, Universitetet i Agder, Sørlandet sykehus og RVTS Sør til seminaret «Hvordan forstår vi psykisk helse?» i K42 Kristiansand, hvor de vil se på hvordan man kan jobbe videre med Makt-trussel-mening-rammeverket. 

– Hvordan kan det se ut? Hva ser vi kan være mulighetene og hva er hindringene? 

Arrangørene i Agder er glade for at Lucy Johnstone har sagt ja til å komme denne dagen og gi en innføring i hva MTM-rammeverket er.

– Hun er psykolog og en av hovedpersonene bak dette initiativet og har nylig skrevet en bok om dette. Videre har vi også med oss Ottar Ness, Alain Topor og Trond Aarre som vil bidra med innlegg og refleksjoner. Arrangementet er åpent for alle som er interessert, og har plass til inntil 1200 personer.

Bøe håper at dagen både vil kunne gi folk en aha-opplevelse av at dette er noe man allerede gjør i praksis og få inspirasjon til å videreutvikle det det de gjør. Samtidig kan kanskje andre få en aha-opplevelse av at dette er noe nytt og som krever radikale endringer i det de og tjenesten gjør.

– Hvis vi er heldige kommer folk fra kommuner og sykehus og kan få inspirasjon til å få til noe videre sammen.

Mer informasjon og påmelding til seminaret finner du her.