I sin tid som spesialkonsulent i Helseetaten i Oslo kommune, jobbet Erlend Maagerø-Bangstad, sammen med kollegaer, i flere år med å utvikle kompetanse og praktiske verktøy som skal bidra til mindre vold i psykiske helsetjenester. Maagerø-Bangstad er opptatt av at ansvaret på forebygging og håndtering er et delt ansvar, mellom den som utøver vold og fagpersonen, men at fagpersonene, støttet av sine tjenesteorganisasjoner, har et meransvar.  

– Ansvaret ligger hos begge parter, men det er vi som fagfolk har det største ansvaret for å løse situasjonene. 

Maagerø-Bangstad forteller at han og hans kollegaer særlig i starten møtte en del motbør for dette synet, men at de fortsatte å stå på det. Etter år med kursing av ansatte i Oslo kommune, er det nå blitt færre som reagerer negativt i møte med dette perspektivet.

– Det er den ansatte som har den nødvendige distansen og den profesjonelle kunnskapen, og som gjennom dette kan løse situasjonen mest mulig ålreit for alle parter.

Men det betyr ikke at det å bli utsatt for trusler eller vold på jobben er greit.

– Det er kanskje det mest krevende og utfordrende vi møter. Ansatte har rett på å være trygg på jobb og ikke bli utsatt for trusler og vold. Det er nedfelt i Arbeidsmiljøloven. Men jeg tør å påstå at om man gjør tingene litt bedre og mer kunnskapsbasert trenger det ikke å være et motsetningsforhold her. Den ansattes arbeidstaker- og menneskerettigheter trenger ikke å bli satt opp mot menneskerettighetene til den som mottar hjelp, men som har en voldstendens.

For stor tiltro til risikovurderingsverktøy

Maagerø-Bangstad, hans kollegaer og samarbeidspartnere i Helseetatens kompetansetilbud, har kurset over 5000 deltakere i Oslo, der fokuset blant annet har vært på hvem fagpersonen selv er i møte med personen man skal hjelpe. Han mener mange har for stor tiltro til risikovurderingsverktøy.

– Verktøyene er notorisk dårlige til å predikere menneskelig atferd. Om noen blir vurdert som å ha høy voldsrisiko, viser det seg oftere enn man skulle tro at de handler stikk motsatt av slike prediksjoner. Det er et problem at verktøyene bygger på data om relativt sjeldent forekommende atferd. Dette gjør at prediksjonsverdien, altså muligheten for å forutse andres atferd, er dårlig i denne sammenhengen.

Maagerø-Bangstad påpeker også at når man scorer høyt på voldsrisiko gjennom disse verktøyene, er det tradisjonelle svaret innen psykiske helsetjenester særlig tvang og ulike kontrolltiltak, slik som isolering og skjerming, overvåkning og tvangsmedisinering.

– Forskning viser at det er det som ofte etterspørres, altså tiltak og negative sanksjoner. Dette gjør igjen at vi distanserer oss fra de folkene som egentlig har størst behov for hjelp.

Behov for kunnskap om vold utenfor lukket institusjon

Maagerø-Bangstad anser det som et problem at vi per i dag har svært lite kunnskap om hvordan det står til med trusler og vold innen lokalt psykisk helsearbeid.

– I kommunehelsetjenestene bygger vi derfor gjerne våre strategier for å forebygge om vold og trusler basert i informasjon og kunnskap om personer som truer og slår i lukkede institusjoner.

Han påpeker at folk som er skrevet ut fra institusjon og ikke er blitt vurdert som å ha høy voldsrisiko, kan anvende vold etter utskrivelse, men også motsatt, altså at voldstendensen blant personer som er vurdert med høy risiko blir mindre utskrivelse.

Det er en bred enighet innen forskningsfeltet at trusler og vold i utpreget grad er et kontekstuelt og interaksjonsmessig betinget fenomen. Den gledelige «nyheten» er at dette betyr at det meste av volden i psykiske helsetjenester faktisk kan forebygges.

Det hjelper å anse vold som komplekst

Maagerø-Bangstad disputerte i fjor på avhandlingen: Kompetanse for bedre tjenester – en kvalitativ studie av betydningen av kompetansetiltak og verktøy rettet mot ansatte i psykisk helsetjenester som samarbeider med brukere som kan være truende og voldelige, ved Universitetet i Sørøst-Norge. Forskningen han og kolleger gjennomførte viste at det hjelper å gå på kurs – dersom det man jobber med på kurset blir arbeidet aktivt med i teamene når man kommer tilbake på arbeidsplassen. Det har også vist seg at det hjelper om fagpersonene ser på årsakene til vold i psykiske helsetjenester som komplekse.

– Om du som fagperson har en sammensatt forståelse av årsakene til vold gir det bedre utsikter enn om du har en rigid og enklere forståelse av vold og det som kommer ut av det. Forskningen vår viste også at de som var blitt utsatt for de drøyeste truslene på jobb gjerne også hadde de enkleste og mest rigide forståelsene og holdningene.

Kort fortalt handler et effektivt arbeid i møte med trusler og vold mye om det vi kjenner igjen fra recovery-orientert praksis.

– Det handler om å se den enkeltes ressurser. Jobbe sammen med personen som mottar hjelp, ikke personen som representant for «en gruppe», men som et individ med særegne kvaliteter og egenskaper. Noen av disse egenskapen kan øke personens voldsrisiko mens andre kan derimot kan beskytte mot voldsutøvelse.

Ulike forståelser av voldsbruk

Annen forskning på området viser at det handler om å utjevne maktforholdene.

– Den asymmetrien i maktforholdet mange av de vi møter opplever og noen av måtene psykisk helsearbeidere utøver makten sin på, kan øke voldsrisikoen. Det betyr ikke at vi skal stille oss klare «til hoggs» i alvorlige situasjoner, men at vi over tid jobber systematisk med gode, inkluderende strategier og samarbeid fremfor å innta en autoritær posisjon og forsøke å ta kontroll over den andre.

Forskning som er gjort om forklaringer på vold blant ansatte og brukere, viser at ansatte ofte snakker om forhold som har med den enkelte personen å gjøre, som psykosen, rusen, manglende egenkontroll, lært atferd hos utøveren og lignende: 

– «Det er sånn han vanligvis håndterer det når han får nei til ekstramedisinen sin», eller «Når hun har vært lenge nok på kjøret lenge blir hun farlig for personalet». Brukere selv vektlegger på sin side gjerne faktorer ved negativt opplevde interaksjoner med ansatte slik som ansatte som viser negative holdninger eller manglende forståelse og interesse, som triggere i situasjoner.

Hva kan jeg gjøre for å dempe volden?

Maagerø-Bangstad har en oppfordring:

– Vi må snakke med folk. Våge å spørre om hva personen selv mener om årsakene til volden og finne ut hva hen ønsket å formidle med den ekstreme handlingen, og hvilken mening denne har for utøveren. Gå bak selve handlingen og se etter hvilke problemer og utfordringer i den enkeltes liv den kan den sees i sammenheng med.

Han ønsker også at vi må bestrebe oss på å tenke om mange av de personene vi kanskje er mest redde for, kan være av dem som har størst behov for nærhet og oppmerksomhet.

– Ikke nærhet i nødvendigvis ren fysisk forstand, men nærhet i betydning av oppmerksomhet og vilje til å gjøre noe ekstra for å forbedre deres livsvilkår og livskvalitet generelt, men også det som trigger i situasjoner for dem spesielt. Samarbeide, utvikling av gjensidige og tillitsfulle relasjoner beskytter og øker gjensidig forståelse mellom partene.

Målet, enkelt sagt, handler om å minske grunnene til at man havner på andre siden av den knyttneven eller blir knepet både gule og blå på jobb.

– Men det er også et mål at personene det gjelder blir sikret kvalifisert, sammenhengende og virksom hjelp. Det er videre helt sentralt å komme tidlig inn i situasjoner for å kunne lykkes med våre tiltak og intervensjoner. Om vi kommer for sent inn har vi et veldig lite handlingsrom.