Som sosiolog har Hatling mange års forskning på, og involvering i, ordskiftet omkring bruk av tvang i det psykiske helsetilbudet.

– For å realisere retten til å bo må man anerkjenne flere aktørperspektiv: personen selv, pårørende, nettverk og lokalsamfunn, kommunen og spesialisthelsetjenesten. Disse vil av og til stå i motstrid til hverandre. Det er samtidig et felles ansvar, og kommunene må selvfølgelig ta sin del.  

Det er kommunen som skal sørge for bolig og legge til rette for at også denne gruppen kan leve et liv utenfor institusjon.  

– De livslange institusjonsopphold er forbi, men det gjenstår enda mye før vi kan si at brukere med voldsrisiko har et verdig liv i lokalsamfunnet, sier Hatling.  

Det finnes et uttnyttet handlingsrom

Kommunale miniinstitusjoner uten tilstrekkelig kompetanse som eneste botilbud, hyppige innleggelser i spesialisthelsetjenesten – gjerne med tvang, og dårlig samhandling mellom tjenestenivåene, og for stor belastning for pårørende, er dessverre fortsatt det alt for mange opplever.  

Men ville en lovendring ført til at alt ble bra?  

– Nei, hvilken lovendring skulle det i så fall være? Som en lang rekke rapporter publisert i de senere år viser er det et betydelig uutnyttet handlingsrom her. Det er lovfestet brukermedvirkning, på tross av det er Housing First, en modell som involverer særlig sårbare brukere aktivt i å etablere varig boligplassering, bare i begrenset grad anvendt av norske kommuner.  

Kommuner og spesialisthelsetjeneste er tilsvarende lovpålagt å samhandle. Samtidig vet vi mye om mangler i samhandlingen knyttet til risikovurderinger og utskriving med mer.  

– Den pårørendeinvolveringen lovverket forutsetter ser vi også at i varierende grad realiseres. Jeg tror verken det er mulig eller ønskelig å lovregulere dette området ut av de samhandlingsutfordringer vi ser i tilbudet til denne målgruppen.  

Hatling støtter derfor den virkelighetsbeskrivelsen som blant annet samtykkeutvalget presenterer. Den sier noe om at utfordringen i liten grad ligger i lovverket, men heller i hvordan lovverket praktiseres – eller snarere realiserer tjenestetilbudet til denne målgruppen. 
 
– Det vil være svært etisk problematisk å innføre en sterkere tvangsadgang i lovverket, både for spesialisthelsetjenesten og eventuelt kommunene, som et tiltak som skal bøte på at vi ikke evner å samhandle godt nok, styrke det lokalbaserte tilbudet i tilstrekkelig grad, og benytte det handlingsrommet som allerede ligger i det gjeldende lovverket. 

Kompetansen i håndtering av vold og risiko må komme til nytte der folk bor  

Som eksempelvis rapporten «Bedre samhandling – er løsningen nye arenaer?», til Gunnar Vold Hansen, viser er det for stor avstand mellom spesialisthelsetjenestens sikkerhetsvurderinger og kompetanse, og den faktiske tjenesteutøvelsen der personer med denne typen utfordringer bor.  

– En ting er å håndtere slike utfordringer i en lukket og høyt bemannet sikkerhetspost, noe helt annet å forebygge og håndtere det i et nabolag med ordinære boliger. Kompetanseheving til de som jobber med personene med de største utfordringene er viktig, men kompetansen må være kontekstrelevant.  

Vold Hansen viser for eksempel til den manglende kommunale relevansen av risikovurderinger hvis de ikke inkluderer kommunalt personale og pårørende.  

– De beste på dette feltet jobber reocverybasert, det vil si at de involverer brukeren i utformingen av tilbudet og er opptatt av brukerens ressurser. De bruker mye ressurser på å legge til rette for arbeid eller aktivitet, og er kreative og fleksible i tilnærmingen for at den det gjelder skal kunne leve meningsfulle liv. De har samtidig stor bevissthet knyttet til å avdekke og håndtere risiko for vold.  
 
Men kompetanse til ansatte alene er ikke nok. Man må ha ledere som sørger for at fagmiljøet opplever det som trygt å arbeide med denne målgrruppen.  

– Forutsetninger for dette er deling av kompetanse og ressurser mellom tjenestenivåene gjennom at spesialisthelsetjenesten arbeider utrettet. FACT sikkerhet er et godt eksempel på en slik arbeidsform. Samtidig tenker jeg at disse teamene også bør ha et betydelig innslag av ansatte med kommunal kompetanse for å bli mer kontekstrelevant, sier Hatling.  

Kommunen må tidlig inn i utskrivingsfasen

Hatlings yrkeserfaring som sykepleier stammer fra Reitgjerdet på 1980-tallet. Dette var et sykehus med et nasjonalt ansvar for denne målgruppen. Oppholdene var gjerne lange, for noen livslange.  

– Før vi ble lagt ned begynte vi å jobbe mer systematisk med hvordan vår kompetanse kunne bistå til best mulig overføring av pasientene til lavere omsorgsnivå. Dette var lenge før opptrappingsplanen, og det kommunale tilbudet var svakt utbygd, så overføring direkte til kommunene var sjelden aktuelt.  

Pasienthistoriene var en del ganger av en slik art at mottakende institusjon ble veldig utrygg, noe som igjen gikk ut over tilbudet til den enkelte.  

– Det samme ser vi igjen i dag, og da med utrygge kommunalt ansatte og ledelse. 
   
Sett i ettertid sier Hatling at de nok tenkte for begrenset på dette – altså at deres kompetanse bare skulle implementeres i nye institusjoner.  

– Med utgangpunkt i dagens overføring, fra en sikkerhetspost til en kommune, bør kommunens tidlig inn i en utskrivingsfase. På denne måten kan posten og kommunen i felleskap med den det angår målrette institusjonsoppholdet mot et liv i akkurat denne kommunen.  

Hvilke tilbud ønskes? Hvilke tilbud er tilgjengelig? Og hvordan skal en sammen jobbe for at personen får et best mulig liv? En slik arbeidsform bygger relasjoner mellom personen og kommunalt ansatte før utskriving, men også relasjoner og felles kompetanse mellom de to tjenestenivåene.  

Tilgjengelighet gir trygghet

En naturlig følge av et slikt samarbeidet mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten vil også være at spesialisthelsetjenesten er tilgjengelig for kommunen og personen det angår de gangene behovet for ytterligere kompetanse eller ressurser er nødvendig. Og vissheten om at den er tilgjengelig vil ofte være nok. Det gir trygghet til å stå også i svært krevende situasjoner å vite at hjelpen kommer hvis det blir for ille.  

– Det har alltid undret meg at mange klinikere er så restriktive til å gi pasienter sitt mobilnummer begrunnet i at de vil bli ringt ned. Pasienter sier derimot at vissheten om at de kan ringe gjør at de ikke trenger det. 

Hatling er også overbevist om at en slik måte å jobbe på vil redusere, ikke øke, presset på innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Og de innleggelsene som skjer vil være nødvendige – og ikke minst kortere, som en også finner i evalueringene av ACT og FACT. Samtidig sier han at det er ingen grunn til å undervurdere utfordringene her.  

– Både tematikken i seg selv, et lovverk som ofte hindrer samhandling, sektorbasert finansiering og kravet til kompetanse gjør at dette er et av de mest krevende områdene å jobbe på innen det psykiske helsetilbudet.   

Den fortsatte utrullingen av FACT er nødvendig, samtidig må den i enda sterkere grad realisere team sammensatt av ansatte fra begge tjenestenivå.  

– Og de juridiske og finansielle barrierene må bare fjernes, de er velkjent og løsninger er skissert. Tematikken er krevende nok. Det at FACT-teamene i tillegg må finne løsninger i juridiske og finansielle gråsoner, fordi man politisk ikke tar grep, er forstemmende, sier Hatling.