Det sier psykologfaglig rådgiver i klinikk for barn, unge og rusavhengige i Helse Stavanger og forfatter Lars Ravn Øhlckers. Sammen med Andreas Høstmælingen, forskningsdirektør ved Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge (NUBU) og Johan Siqveland, forsker ved Ahus og Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging, har han skrevet boka «Godt nok og bedre». I denne tar forfatterne for seg syv dimensjoner av kvalitet, og hvordan helsevesenet – og systemet vi har i Norge – fungerer.  

– Vi gjorde det fordi vi tenker at det å ha kunnskap om systemet vårt er viktig, både for ledere og for klinikere. Det å snakke om kvalitet er å snakke om hvordan systemet fungerer.

Ulike dimensjoner av kvalitet er viktig for ulike roller 

Øhlckers påpeker at de syv dimensjonene for kvalitet alle er viktige, både hver for seg og i sammenheng, men at for den vanlige kliniker er de tre første viktigst.  

– Det vil si at behandlingen er virkningsfull, trygg og sikker, og involverer brukerne og gir dem innflytelse. Man tar utgangspunkt i personen man har foran seg.

Men med en gang man får en leder eller teamlederrolle blir man mer opptatt av hele «vifta» med dimensjoner.

– Altså også at tjenestene er samordnet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelig og rettferdig fordelt. 

Øhlckers er opptatt av å formidle at man som leder må balansere disse perspektivene, og at det er viktig når man skal ivareta kvaliteten på tjenesten, både det som definerer hvordan arbeidet forvaltes, men også hvordan det gjøres.  

– I boka vår «Godt nok og bedre» argumenterer vi med at det er en del underliggende mekanismer i tjenestene og i fagfeltet vårt som gjør at arbeidet er utfordrende.

Det ene er at vi tenker ulikt ut fra hvilken institusjon vi jobber i, og hvilken rolle vi har. For eksempel vil du som ansatt i Helsedirektoratet tenke annerledes enn du gjør som ansatt i FACT-teamet i Sandnes.  

– Vi sier da at man opererer med ulike institusjonelle logikker avhengig av hvor man er i dette store systemet. De ulike logikkene innebærer ulike perspektiv på hva kvalitet er, og hvordan man bør jobbe for å bedre kvaliteten.  

Prinsipal-agent-problemer 

I tillegg til de utfordringene som allerede er nevnt, går Øhlckers og Co. også inn på utfordringen med at vi har en rekke prinsipal-agent-problemer i helsetjenestene, som betyr at ulike aktører har ulike interesser og ulik kunnskap. Som arbeidsgiver vil man skape mest mulig helsegevinst for hver krone, mens det kun er den som er ansatt som vet nøyaktig hvordan arbeidet ideelt sett skal og må utføres.  

– Om jeg som arbeidsgiver hadde visst hvordan jeg gjorde akkurat denne jobben kunne jeg ansatt hvem som helst. Men jeg må ansette noen med særkompetanse, og jeg som arbeidsgiver kan ikke bare overkjøre vedkommende. Det er den enkelte som vet hvor lang tid jobben tar og hvordan den gjøres, og derfor har den ansatte også makt over meg som arbeidsgiver. Samtidig er den enkelte kliniker avhengig av meg som arbeidsgiver for å få lønn og å få ansvaret for å gjøre jobben.  

Slike prinsipal-agent-problemer finnes overalt i psykisk helsesystemet hvor man er avhengig av ekspertisen som ligger på «gulvet.» Som leder må man må finne måter å løse de interessemotsetningene som finnes.  

– Da er denne kompetansen med å kunne forstå den kliniske logikken og den helseadministrative logikken viktig. Det er en essensiell oppgave å klare å forhandle frem balanse når disse prinsipal-agent-problemene oppstår.  

Enkle, kompliserte og komplekse problemstillinger 

Man skal også løse mange forskjellige typer problemstillinger i psykisk helsefeltet. I boken beskrives både enkle, kompliserte og komplekse problemstillinger.  

En enkel problemstilling er det man kan utføre ved å følge en oppskrift, som å sjekke medisindose. Kompliserte problemstillinger er mer sammensatte, men har kjente løsninger på alle problemstillingene, og du har god sjanse for å lykkes – på nytt – om du gjør det på samme måte som tidligere. Komplekse problemstillinger er imidlertid i en litt annen kategori. Øhlckers sammenligner det for eksempel med å oppfostre barn.

– Da oppstår problemene og forståelsen underveis. Det finnes ikke forhåndsløsninger, men handler mer om det å forholde seg til de problemstillingene som vokser frem.  

På enkle problemer kan man bruke sjekklister, og for kompliserte problemstillinger vil retningslinjer være nyttig. Når det gjelder komplekse problemstillinger må du bruke skjønn i mye større grad.  

– Måten tjenestene forvaltes på er ikke alltid like tilpasset problemet du skal løse. ACT og FACT er jo laget for å løse komplekse problemstillinger, men samtidig må en forholde seg til en strikt modell. Om du skal ha en god forvaltning av en tjeneste som dette må du anerkjenne at tjenesten skal løse alle typene problemstillinger. Du må kunne hvile både på sjekklister, retningslinjer og ha rom for skjønn på komplekse problemstillinger.  

Skjønn vs. ytre byråkratiske rammer 

Øhlckers sier at å utøve skjønn er den viktigste oppgaven for klinikere, men at det blir lederens utfordring å navigere alle de balansene som finnes, og både klare å forholde seg til et litt grovkornet system, men samtidig sikre at profesjonsutøveren har rom for skjønn. 

– Samtidig er skjønn innskrenket av myndighetenes rammer for kvalitet, det vil si: juridiske rammer, økonomiske rammer, organisatoriske rammer og faglig normering.

Utfordringen for ledere er at de plasserer seg midt i dette spenningsfeltet, og bruker hybridkompetansen de har til å balansere styring med hvordan arbeidet faktisk gjøres.  

– De er en del av et større byråkratisk system som setter noen overordnede rammer, og det skaper spenninger at man som leder må forholde seg til disse. Man må forhandle med disse rammene og med fagfolkene i klinikken, blant annet med bruk av skjønn. Det er en utfordrende, men svært viktig oppgave.