Allerede i studietiden og som nyutdannet lege rundt 1980 ble jeg opptatt av folkehelsespørsmål. Jeg la raskt klinisk medisin bak meg, og viet meg til det samfunnsmedisinske fagfeltet resten av mitt yrkesaktive liv. Jeg fattet tidlig interessse for vanskeligstilte gruppers situasjon («sosialmedisin»), og det var umulig for en samfunnsmedisiner, da diskusjonen kom på dagorden, ikke å begynne å gruble over hvorfor velferdsstaten og helsevesenet – tross enstemmige ambisjoner om det motsatte - har så dårlige resultater å vise til i omsorgen for pasienter med samtidig langvarige og alvorlige psykiske vansker og rusmiddelavhengighet. Myndighetenes satsing i form av Opptrappingsplanen for psykisk helse i årene 1998-2008 skulle sette spor. Som rådgiver hos fylkesmannen i Vestfold tok jeg del i arbeidet for å modernisere og styrke fagfeltet.

SPoR-prosjektet

Etter at Opptrappingsplanen var avsluttet, avsluttet jeg min yrkesaktive karriere som leder for prosjektet SPoR Vestfold 2010-2013; SPoR sto for Samhandling Psykiatri og Rus. Engasjerte ledere i fem vestfoldkommuner og i spesialistheletjenesten i fylket initierte prosjektet og ga oppdraget: Finn fram til bedre former for samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten - og med pasientene/brukerne - for å utvikle tjenester som er mer kostnadseffektive og som oppleves som mer nyttige for RoP-pasientene, og gi oss tilbakemelding om hvordan rammebegingelsene kan legges bedre til rette for en slik utvikling.

SPoR-prosjektet fokuserte først og fremst på brukermedvirkning og brukerstyrking. Vi klarte i løpet av prosjektperioden bare i beskjeden grad å bedre den brukeropplevde nytte av tiltakene hjelpeapparatet produserer. I sluttrapporten fra prosjektet konstruerte vi følgende utsagn som den «typiske» prosjektdeltakeren kunne ha kommet med:

Jeg har fått det litt bedre, og hjelperne gjør så godt de kan innen de rammene de har. Men tiltakene de rår over treffer ikke noe bedre det som er mine målsettinger, og er derfor ikke blitt mer nyttige for meg (Bjørn 2013, s.5).

Men prosjektet ga gode innspill til forståelsen av «hvor skoen trykker», og til hvordan fagfeltet kunne utvikles. Erfaringene fra SPoR-prosjektet kom til nytte da den psykiatrisk spesialisthelsetjenesten i Vestfold de etterfølgende årene ønsket å gjøre en en nysatsing på fagfeltet rus og psykiatri ved å satse ressurser på et ambulant arbeidende team (RoP-teamet i Vestfold).

Pensjonist – og student igjen

Da jeg ble pensjonist i 2014, slapp ikke undringen taket i meg: Hvorfor sliter hjelpeapparatet tross mange års prioritert innsats fortsatt med å levere som forventet til RoP-pasienter?

Sluttrapporten fra SPoR-prosjektet hadde tittelen «Hva er 'e vi driver med ». Det spørsmålet var opplagt medvirkende til at jeg ble interessert i faget praktisk kunnskap, og det ble også en slags styrende overskrift da jeg gikk inn i et samlingsbasert og «langsomt» studieløp i årene 2014-2019 fram til mastergrad ved Senter for Praktisk Kunnskap ved Nord Universitet i Bodø (Bjørn 2019). Denne fagartikkelen bygger på masteroppgaven Snu på flisa - Mellomlederes handlingskompetanse og vegen mot et nytt paradigme for psykiatri og rusbehandling.

Praktisk kunnskap – medarbeiderperspektivet

Erfaringene fra SPoR-prosjektet var altså at et ønske om å styrke brukermedvirkning og brukerstyrking ikke i seg selv er nok for å utvikle bedre tjenester. Vi hadde registrert oppgitthet, mistrivsel og påfallende høy turnover og høy sykmeldingsfrekvens blant medarbeiderne i RoP- omsorgen. Dette trigget min interesse for, som nyblitt student, å reflektere over og å utforske hva det er mulig å lære om mulige forbedringspunkter ved å være mer lydhør for erfaringene til medarbeiderne på feltet.

I det såkalt «lille feltarbeidet» i 2. år av studiet fikk jeg anledning til å observere diskusjoner i RoP- teamet Vestfold og i Samhandlingsteamet i Bærum. Hvordan tenker og hvordan handler medarbeidere som har fått ansvar for å utvikle mer effektiv samhandling og en bedre faglig praksis ? Referatene fra de to observasjonene (som begge teamene godkjente) var så sammenfallende at jeg valgte å gjengi resultatet samlet og i høykonsentrert form:

Vi tar imot henvendelser til drøfting av saker fra hvem som helst, og er i startfasen mer orientert mot pasientens fungeringsnivå og bistandsbehov enn mot diagnose. Vi er opptatt av hvordan vi kan klare å utfylle hverandre for å løse de ulike arbeidsoppgavene. Vi tar den tid vi trenger for å reflektere sammen, for å sikre at alle som er involverte i den enkelte sak har tilstrekkelig lik og helhetlig oppfatning av situasjonen og av oppgavenes art til at vi er i stand til å dra i samme retning. Vi kommuniserer tett med våre brukere om formulering av målsettingen med tiltakene og om vi til enhver tid er på rett vei med hensyn til om målsettingen nås. Vi «satser alt» på kontinuitet, tilgjengelighet og forutsigbarhet i relasjonen til den enkelte buker. Vi er på banen samtidig og som oftest sammen med henvisende instans for å avklare en sak eller styrke innsatsen, og vi tillater ikke henvisende instans å si fra seg ansvaret uten at vi eventuelt er blitt enige om det. Vi jobber så mye som mulig på den arenaen der pasienten føler størst trygghet (som regel hjemmearenaen), og søker å individualisere tiltakene så godt som mulig innen de ressursrammene vi sammen rår over og som er påregnelige i et forløpsperspektiv (Bjørn 2019, s.27).

I tillegg til å være så lik hverandre, samsvarte de to teamenens erfaringer svært godt med erfaringene fra SPoR-prosjektet som jeg selv hadde ledet (selv om vi ikke hadde klart å formulere våre anbefalinger like presist og godt). Tre seriøse og omtrent samtidige prosjekter påpekte altså omtrent de samme utfordringene ved eksisterende faglig praksis på RoP-området. Følgende spørsmål trengte seg derfor på: Hvis svaret på hva bedre faglig praksis innebærer er så entydig, og også har vist seg mulig å gjennomføre i Bærum og i Vestfold – hvorfor har ikke hele fagfeltet endret praksis tidligere ? Når situasjonen, tross klart uttalte politiske ambisjoner og kraftig økt ressurstilgang, er at RoP-pasienter fortsatt framstår som «velferdsstatens forsømte gruppe», mener jeg diskrepansen må belyses og analyseres.

Hvordan kan diskrepansen forklares?

Begrepet paradigme knyttes gjerne til hvordan en gitt foståelseramme bidrar til å løse de utfordringene et visst virksomhetsområde forutsettes å løse. I denne korte teksten er det ikke rom for å gå i dybden hva gjelder paradigmatiske spørsmål. Bare kort dette: To paradigmer som begge hadde styrket seg rundt årtusenskiftet utgjør bakteppet for min forskning: Det markedsetterlignende New Public Management (NPM) som generelt forvaltningsparadigme legger vekt på kvantitativt å måle ressursinnsats og produktivitet opp mot tjenesteproduksjonen (top-down) – og makter i mindre grad å monitorere kvalitet, nytte og effektivitet slik det oppleves i endeleddet - av tjenestemottakeren (bottom-up). Det biomedisinske forståelsesparadigmet Evidence Based Medicine (EBM) som er blitt hegemonisk i hele helsevesenet, egner seg bedre i den «hurtige» delen av tiltaksspekteret som er mer teknisk og standardisert, men egner seg dårligere når problemene er eksistensielle og sammensatte – og tiltakene må være individuelle og «langsomme» for å være til nytte.

Den moderne velferdsstatens hjelpeapprat er blitt svært omfattende – og derfor også svært fragmentert. Det er slik jeg ser det samspillet mellom de to forståelesrammene (NPM og EBM) som har bidratt til at det har oppstått uklarhet – kankje til og med motsetning - mellom hva som er samfunnsoppdraget og hva som er foretningoppdraget i samspillet mellom de ulike aktørene på RoP-området.

For å si med en sosiologisk vri: Det fragmenterte hjelpeapparatet klarer med sine biomedisinsk dominerte strukturer og byråkratiske rutiner ikke i tilstrekkelig grad å legge til rette for at hver enkelt person som sliter med alvorlig RoP-problematikk blir møtt som kompetent, kreativ og medskapende aktør – med sin unike historie, med sin unike identitet og i sin unike livsverden.

Praktisk kunnskap – mellomlederperspektivet

Med bakgrunn i medarbeidernes ganske klare utsagn som er referert ovenfor - om hvordan en mer formålsrasjonell faglig praksis bør se ut – sammenholdt med mine egne tidligere erfaringer med hvor vanskelig endringsledelse kan være i helsevesenet - fant jeg det uimotståelig spennende som tema for mastergradsarbeidet å prøve å utforske mellomledernes rolle i å legge til rette for at medarbeiderne settes i stand til å drive endrings- og utviklingsarbeid på faglig grunnlag – særlig når slikt arbeid må skje på tross av og ikke på grunn av viktige «paradigmatisk» bestemte rammebetingelser.

I Vestfold foregikk styrkingen av RoP-omsorgen ved en top-down beslutning i helseforetaket om å opprette et ambulant RoP-team i egen regi, etter at et alternativ basert på en sengeavdeling var utredet og avvist fordi det med god margin ville sprengt tilgjengelig ressursramme. Jeg valgte bort å forske videre i Vestfold-prosjektet fordi det delvis var basert på erfaringer fra SPoR-prosjektet jeg selv ledet, slik at jeg ville fått et habilitetsproblem.

Det er to forhold som forskningsmessig gjør Samhandlingstemet i Bærum særlig spennende: 1) Initiativet til prosjektet kom bottom-up fra mellomlederne selv. 2) Prosjektet prøvde ut en samarbeidsmatrise på tvers av det formelle organisatoriske skillet mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten ved at «tropper ble satt under felles kommando» i ett samhandlende team.

Bærumprosjektet er derfor etter min vurdering velegnet til å forske på - både i et endringsperpektiv og i et mellomlederperspktiv.

Såvidt jeg har registrert er Samhandlingsteamet i Bærum ikke eksternt vitenskaplig evaluert. Når jeg allikevel vurderer prosjektet som så vellykket at der er interessant å se nærmere på, bygger jeg på følgende:

• at prosjektets egen sluttrapport dokumenterer vesentlig bedret utfall med hensyn til en rekke relevante parametre (Andersen, BJ og Skjerve, A-G, 2018).

• at de ulike samarbeidende tjenesteleverandørene uttrykker at de er blitt mer fornøyd med

hverandre sannsynliggjør at også tjenestemottakerne er mer fornøyd

• at prosjektet ble videreført i ordinær drift etter prosjektperioden

• at modellen (samhandlingsmatrise) raskt spredte seg til andre samarbeidsflater mellom kommunen og helseforetaket

Jeg valgte altså å oppsøke Samhandlingsteamet i Bærum som forskningsfelt på nytt. Jeg lyktes nå å rekruttere som informanter de fem mellomledere som var de mest sentrale aktørene da Samhandlingsteamet ble opprettet som et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen.

Mitt forskningstema var denne gangen mellomlederes handlingskompetanse i endringsarbeid.

Jeg intervjuet mellomlederne om deres tidligere yrkespraksis, om deres erkjennelse av endringsbehov på RoP-områet, om hvordan de opplevde sitt handlingsrom, om hvilke ledergrep de sammen tok for å legge til rette for at medarbeiderne i Bærum kommune og i Vestreviken helseforetak kunne utvikle en bedre faglig praksis, og om hvordan de opplevde dynamikken i endringsarbeidet.

Viktigste læring - 11 punkter:

I mastergradsoppgaven som denne artikkelen er bygget på utledet jeg det jeg mener er de viktigste punktene for erkjennelse, læring og utvikling som kommer fram ved å holde intervjuene med informantene (empirien) opp mot relevant teori (erkjennelse, læring, organisasjon, endring), og opp mot ytringer fra den faglige diskursen fra de seneste årene som angår RoP-området (Bjørn, 2019). I denne korte artikkelen gir jeg en oppsummering i elleve læringspunkter jeg mener kan utledes fra erfaringene Samhandlingsteamet i Bærum har gjort – her med sterkere fokus på mellomledernes praktiske dugelighet (handlingskompetanse) enn på vitenskaplig teori:

• Å være trygg nok i rollen til å stole på egne erfaringer: Å praktisere egenledelse innen det området en har resultatansvar for, selv om det går på tvers av overordnede styringsignaler.
• Å erkjenne og ta i bruk eget handlingsrom: Det kan være færre ting enn en tror som det er nødvendig å «be om lov til» innen gitte institusjonelle rammer.
• Å erkjenne at enheter som har felles oppgaver funksjonelt utgjør èn kompleks organisasjon – og at det derfor er nødvendig – og mulig - å avstemme de ulike innsatsene etter hverandre og de fellesoppgavene.
• Å skape felles refleksjonsrom – for å sikre at alle deltakere i et samarbeid har like bilder av situasjonen og oppgavene som skal løses.
• Det er ikke nødvendig å flytte fjell hvis det er små snublesteiner som er problemet: Å fokusere mer på det en kan gjøre noe med enn på det en ikke kan gjøre noe med sparer
• Lærende organisasjon: Å ha vilje og evne til å se egne svakheter – å se «fienden hos seg selv».
• Å lede med fag: Å holde fokus på det egentlige og viktigste formålet, som er tjenestemottakerens opplevde nytteverdi.
• Samhandling: Mer fokus på effektiv ansvarsdeling enn på presis formell ansvarsfordeling: Ansvarsvegring stjeler energi og tar oppmerksomheten bort fra beste omforente løsning.
• Samskaping: At tjenestemottakeren blir involvert i utformingen av tiltakene – dialogbasert og individuelt heller enn manualstyrt og standardisert.
• Behov og nytte legges til grunn: Å være mer opptatt av hva tjenestemottakeren har nytte av enn hva hun har rett til – omfanget av hjelpebehov er som regel mindre hvis hjelpen er av riktig art og kommer på riktig.
• Kontekstuell og relasjonell forståelse av situasjonen til RoP-pasienter må legges til grunn: En slik forståelsesramme utfordrer en rent biomedisinsk forståelsesramme. RoP-pasienter er i mindre grad «syke» og er i større grad «psykososialt funksjonshemmet» enn det helsepersonell møter på de fleste andre områder.

Oppsummering og konklusjon

Medarbeideres og mellomlederes erfaringskunnskap blir undertrykt og blir derfor en underutnyttet ressurs i et helsevesen som er topptungt og basert på top-down styring. Samhandlingsteamet i Bærum er etter min vurdering et djervt eksempel på hvordan mellomlederes praktiske handlingskompetanse setter dem istand til, gjennom felles refleksjon og oppnådd konsensus, å gjennomøre nødvendige organisatoriske endringer ved beslutning bottom-up. Slike endringer legger til rette for yte tjenester som i større grad er faglig begrunnet, som samsvarer bedre med tjenestemottakernes opplevde behov, og som er skapt sammen med dem.

Paradigmebegrepet benyttes gjerne om den evnen gitte forståelsesmåter viser seg å ha for at et virksomhetsområde er istand til å løse de oppgaverer det er satt til å løse. Begrepet omfatter gjerne eksemplariske, erkjennelsesmessige, disiplinære og organisatoriske elementer (Bjørn, 2019 s. 61 ff).

Jeg mener at Bærum-erfaringene i så sterk grad utfordrer vår forståelse av hvordan det samlete hjelpeapparatets innsats på RoP-området mest formålstjenlig kan organiseres, utformes og ledes at det er grunnlag for å si at eksemplet Samhandlingsteamet i Bærum peker mot et nytt paradigme for behandling og tjenester til personer med samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (RoP)i Norge.

Referanser:

Andersen, Bror Just og Skjerve, Anne-Grethe (2018): Samhandlingsteamet i Bærum. Modellutprøving av organisatorisk forpliktende samarbeid. C-FLEX-metoden. Sluttrapport fra prosjektperioden 2.1.2012 – 31.12.2014.

Bjørn, Vidar (2013): Psykososial rehabilitering av RoP-pasienter: Hva er 'e vi driver med? Prosjektrapport: SpoR Vestfold 2010-2013 – samhandling psykiatri og rus. Lettest tilgjengelig på NAPHA hjemmesider.

Bjørn, Vidar (2019): Å snu på flisa. Samhandlingsteamet i Bærum. Mellomlederes handlingskompetanse i endringsrbeid. Mastergradsoppgave i Praktisk Kunnskap, Nord Universitet. Elektronisk versjon av oppgaven kan fås tilsendt ved henvendelse på sms: +47 97 54 35 64 eller e-post: bugge_bjorn@hotmail.com.