-Ensidig opplæring og veiledning er ikke nok, sier Terje Ogden.

15 års erfaring med å implementere evidensbaserte programmer innen feltet barn og unge med atferdsvansker har gitt Terje Ogden solid kunnskap om implementering. Hvilke strategier virker? Hvor  ligger utfordringene, f.eks. når en skal sette behandlingsmodeller fra andre land ut i praksis i Norge.

• Les mer på Ogdens hjemmeside     

Ogden ser klare likhetstrekk mellom sine egne erfaringer med programmer for arbeid med barn og unge - og rus- og psykisk helsefeltets implementering av programmer f.eks. Illness Management and recovery (IMR) og ACT – modellen. 

Hvorfor implementering er viktig

Ved et historisk tilbakeblikk beskriver Ogden situasjonen tidligere som preget av top-down-strategi: Forskere forsket, for deretter å sende resultatene over til praksis.

Etterhvert ble dette møtt med kritikk fra praksisfeltet, som utfordret forskningen til å forske på det som var reel praksis. I dag er vi på vei i riktig retning, men praktikerne står fortsatt med mange ubesvarte spørsmål, mener Ogden.

-Implementering knytter forskning og praksis tettere sammen, og en konsekvens kan være mer forskningsrelevant praksis og mer praksisrelevant forskning.

Å få metoder som virker ut i praksis

Terje Ogden peker på at det hersker en optimisme, eller en naivitet, som går ut på at en tror at om kunnskapsmiljøene lager programmer, eller myndighetene lager retningslinjer, så vil de som jobber i praksisfeltet ta dem i bruk.

Implementering handler om aktive strategier for å iverksette intervensjoner og endre praksis i bestemte miljøer. Om det ikke følger med strategier for implementering når nye retningslinjer gis ut, så skal det mye til for at en endrer praksis.

Hva vet vi?

«To make it happen» er en kunst.

Vi har i dag mer kunnskap om hva som virker, enn om hva som skal til for å få metodene implementert. Derfor bør vi konsentrere oss om overgangen fra kunnskap til praksis. Vi må finne ut hva som skal til for å få tiltakene til å virke ute i praksis.

Ogden viser til forskning på implementeringsmodeller, og hevder at det finnes en del kunnskap. Samtidig er dette et felt under utforsking.

Praksisfeltets mottakelighet

Forskningen på implementering er blant annet opptatt av praksisfeltets mottakelighet for ny kunnskap. Med utgangspunkt i Everett M. Rogers (1995) forskning på implementering knyttet til enket-individer kan en dele praktikerne i følgende kategorier:

• Early adopters (de som er interessert, engasjert, og ønsker å være tidlig ute med å prøve ut ny kunnskap)
• Late adopters (de som er avventende, men lytter til andres erfaringer med den nye kunnskapen, og tar I bruk det nye når innovasjonen har blitt mer kjent og anerkjent)
• Refusers (de som avviser nye metoder, selv om de er kjent tog tatt I bruk)

En innvending til denne modellen er at den legger mest vekt på hvordan individer forholder seg ny praksis, og ikke tar organisatoriske forhold (som for eksempel ledelse og finansiering) i betraktning.

Kunnskapbaserte metoder

Klinisk effekt av behandlingsmodeller varierer med graden av implementert kunnskap.   Det viser Atferdssenterets erfaringer. Utfordringen er å bidra til at intervensjonene gjennomføres som forutsatt av programutviklerne, slik de opprinnelig er tenkt, og slik de er testet ut i effektstudier.

Noen tiltak, eller metoder er lettere å implementere enn andre. Et eksempel er sinnemestringskurs. I disse modellene er det klare og tydelige intervensjoner, hvor en nærmest følger en oppskrift. Enkelte modeller kan fremstå som umiddelbart tiltalende, noe som også fremmer sjansene for at programmet blir praktisert slik utvikleren forutsetter. Andre modeller kan av ulike årsaker oppleves vanskeligere å praktisere i opprinnelig form.

Unngå avdrift/utvanning

Ogden peker på at kopiering av opprinnelige modeller ikke nødvendigvis er ideelt. 80 % modelltrofasthet viser seg å være nok. Blir du for rigid i forhold til modellen, eller manualen, kan det gå ut over behandlingseffekten.

Faktorer som påvirker grad av modelltrofasthet er:

• I hvilken grad modellene er gjenkjennbar i praksis, påvirker resultatet av implementeringen. Assimilasjon, eller endringer som følge av tilpasningsprosessen er i midlertid en utfordring
• Noen implementører er mer kompetente og lykkes bedre enn andre
• Noen praksiser og praksissteder er mer åpne og mottakelig for nye modeller enn andre. For eksempel kan en stor andel ufaglærte i personalgruppa være en utfordring
• Assimilasjon eller en holdning som uttrykkes gjennom «det er jo dette vi allerede gjør» bør man også ha en spesiell oppmerksomhet rettet imot.
• Hensyn til lokal kontekst er en annen faktor. Du må ta hensyn til lokale forhold, og vurdere hvor mye modellen skal modifiseres.
• Det er en fare for at modellen endres så mye at den ikke virker. Forskerne hevder at en ikke skal endre noe før programmet er prøvd ut. De som beslutter modifisering av programmer tar noen ganger beslutninger på sviktende grunnlag.
• Grad av «readiness», eller mottakelighet i praksis er også sentralt for hvorvidt du lykkes med å implementere nye behandlingsmodeller. Det er en fordel å implementere når problemet er stort nok, eller når motivasjonen for endring er stor. I fagmiljøene diskuteres imidlertid hvor stor betydningen av «readiness» er. Det er imidlertid klart at motivasjon i praksisfeltet fremmer sjansen for å lykkes med implementering.

Kombinert strategi

Noen implementeringsstrategier er lettere å følge enn andre. Det finnes blant annet implementeringsmodeller som belyser hvordan de ulike implementeringsfaktorene forholder seg til hverandre. En modell som Ogden og kollegaer har utviklet forsøker å balansere, eller kombinere følgende to prinsipper for implementering:

• Top-down –modell. Et eksempel er implementering av behandlingsretningslinjene, hvor sentrale myndigheter gir praksisfeltet klare føringer for hvilke modeller som skal tilbys
• Bottom-up-modell.  Praktikeren står opp med forslag om endring. Faktorer som kan hindre denne modellen er at en ikke får penger til forskning, at modellen er for lokal etc.

På tvers av landegrensene

Mange av de kunnskapsbaserte modellene som forsøkes implementert i helse- og sosialfeltet i Norge har sin opprinnelse i utlandet, ofte USA. Ogden peker på en rekke utfordringer knyttet til å implementere amerikanske modeller i norsk praksis:

Rekruttering av egnede praktikere, oversetting av modellene, og utvikling av implementeringsteam, er praktiske utfordringer. Strengere arbeidsmiljøkrav i Norge, enn i USA vanskeliggjør for eksempel å ha samme krav og sanksjoner knyttet til modelltrofasthet. Generell motstand mot metode, og utfordringer knyttet til behandlingsfilosofi, begrunnet i ideologiske motsetninger i våre to land, er mer dyptliggende utfordringer ved å implementere amerikanske behandlingsmodeller.

Forutsetninger for vellykket implementering

• Rigiditet når det gjelde: terapeutintegritet, kliniske utfallsmål, vedlikehold av program og klientresultater
• Fleksibilitet for å støtte assimilasjon av intervensjonene, som kulturell tilpasning og lokal tilpasning
• Klokskap for å kombinere rigide krav med positivt, og fleksibelt innhold

Erfaringene tilsier at noen programmer er for fragmenterte/atomiserte. De kan bli for mekaninske, for eksempel med krav  om avkryssing av detaljerte deloppgaver.

En annen erfaring er at ulike samfunnsforhold og organisering av tjenestene gjør at modellene ikke nødvendigvis bør kopieres i opprinnelig form. Ved innføring av ACT-team i Norge ble tilpasningen av modellen til norske forhold et tema, da kommunal helsetjeneste hos oss er av en helt annen kvalitet enn i USA, og kan ta en større del av oppfølgingen enn hva som er hensiktsmessig i USA.

Behov for et norsk NICE

England bruker ti ganger så store ressurser på å etablere behandlingsretningslinjer enn vi gjør i Norge. Organisasjonen NICE skal sikre kvaliteten i behandlingstilbudet.  NICE har ekspertgrupper som gjennomgår kunnskapsgrunnlaget for nye behandlingsmodeller systematisk, og  organisasjonen har ansvar for implementering av modellene.  

I Norge mangler vi et slikt system.  Helsedirektoratet har tilsvarende roller i Norge, men i følge Ogden mangler de en organisasjonsstruktur som passer utfordringen. Et norsk NICE kunne blant annet sortert og begrenset faren for kommersialisering, hevder han.

Vedlikehold og kontinuitet

Vi er for dårlig på «sustanability», i følge Ogden. Med det mener han at vi har for stor gjennomtrekk i tjenestene, samtidig som vi ikke har systemer på å fylle på, og vedlikeholde gode programmer/intervensjoner. Vi lærer opp store praksismiljøer i nye modeller, uten at vi tar ansvar for å vedlikeholde kompetansen, noe som er kostbar praksis.

Støtte fra sentrale myndigheter til innføring av nye behandlingsmodeller i form av prosjekt er ofte praksis her i landet. Samtidig viser resultater, blant annet fra helseforskning i England, at modeller som er innført uten ekstra ressurser har lengre varighet i tjenestene.

Kommunikasjon

For å få til endring må vi berøre. Det krever at vi kommuniserer på ulike vis, og snakker til ulike grupper. Samtale og bruk av historier er virksomme metoder.

Praktikerne blir ikke alltid overbevist av data, eller forskningsresultater som viser effekt av nye behandlingsmodeller. Deres beslutninger om å ta i bruk ny praksis er som regel basert på at noen kan fortelle en god historie, en som har erfart metoden, en film eller en kasusbeskrivelse.  For å få praktikeren motivert må vi bruker historier, anekdoter, eller andre praksisnære metoder.

Et annet faktum er at praktikeren gjerne vil høre på praktikere, og at brukeren helst vil høre andre brukere fortelle om deres erfaringer med intervensjonen (Dearing, 2009).

Behandlingsmodeller skader god praksis?

Motforestillinger mot evidensbasert praksis er at den innebærer sterk styring og kontroll av praktikerne, med utgangspunkt i visse former for kunnskap, og at den ikke ivaretar prinsipp om faglig autonomi og klinisk skjønn. I tillegg frykter praktikere at behandlingsmodeller er skadelig for etablering av terapeutisk allianse og relasjon, samt at det er vanskelig å ta hensyn til kontekst, individuelle variasjoner i problematikk, og sammensatte problemer.

Hemmer implementering:

• Tidspress, og vansker med å frigjøre kapasitet til ny praksis
• Lav prioritering av opplæring, veiledning, og praktisk oppfølging fra implementører og støttespillere
• For lite ferdighetsorientert opplæring. Coaching er en god metode for å stimulere til endring
• Utvanning av modell som fører til at intervensjonen forkortes, utvannes eller avviker fra originalen over tid
• Lav prioritering av valg av formidlere og utøvere. Gode programutviklere er ikke nødvendigvis gode implementører, og selvrekrutterte praktikere og praksismiljøer er ikke alltid de beste pådriverne for videre spredning av ny praksis

Fremmer implementering:

• Praktisk- teknisk støtte har vist seg å være den viktigste implementeringsvariabelen. Eksempler er materiell, sjekklister, hjemmelekser, videoklipp etc.
• Implementeringsteam bestående av endringsagenter som kan metoden, har kunnskap og kompetanse om metoden, veiledning og implementering
• Kompetent og tålmodig lederskap, i tillegg til lite utskifting i organisasjonen. Verst er skifte av leder.
• Timing, eller valg av tidspunkt for introduksjonene er viktig og intervensjonen bør passe i forhold til organisasjonens prioriteringer
• Kompetansebygging er nøkkelfaktorer. Evidens uten formidling, utdanning og opplæringskapasitet har liten praktisk verdi.

I tillegg viser studier at lønnsomhet og monitorering, i form av rapportering av om organisasjonen utvikler seg, vist seg å være effektive implementeringsfaktorer i internasjonale implementeringsstudier. Feedback fra ledere, og kunnskap fra brukere om rettigheter er andre implementeringselementer.