Det er en kunst å sette ny kunnskap og nye behandlingsmodeller ut i praksis. Hva hemmer eller fremmer implementeringsarbeidet? Dette var tema for et miniseminar under Schizofrenidagene i 2014.
EVNE TIL FORANDRING: Praktisk- teknisk støtte har vist seg å være den viktigste implementeringsvariabelen.
EVNE TIL FORANDRING: Praktisk- teknisk støtte har vist seg å være den viktigste implementeringsvariabelen.
TERJE OGDEN: Forskningsdirektør ved Senter for studier av problematferd og innovativ praksis, Atferdssenteret – Unirand.
-Ensidig opplæring og veiledning er ikke nok, sier Terje Ogden.
15 års erfaring med å implementere evidensbaserte programmer innen feltet barn og unge med atferdsvansker har gitt Terje Ogden solid kunnskap om implementering. Hvilke strategier virker? Hvor ligger utfordringene, f.eks. når en skal sette behandlingsmodeller fra andre land ut i praksis i Norge.
Ogden ser klare likhetstrekk mellom sine egne erfaringer med programmer for arbeid med barn og unge - og rus- og psykisk helsefeltets implementering av programmer f.eks. Illness Management and recovery (IMR) og ACT – modellen.
Ved et historisk tilbakeblikk beskriver Ogden situasjonen tidligere som preget av top-down-strategi: Forskere forsket, for deretter å sende resultatene over til praksis.
Etterhvert ble dette møtt med kritikk fra praksisfeltet, som utfordret forskningen til å forske på det som var reel praksis. I dag er vi på vei i riktig retning, men praktikerne står fortsatt med mange ubesvarte spørsmål, mener Ogden.
-Implementering knytter forskning og praksis tettere sammen, og en konsekvens kan være mer forskningsrelevant praksis og mer praksisrelevant forskning.
Terje Ogden peker på at det hersker en optimisme, eller en naivitet, som går ut på at en tror at om kunnskapsmiljøene lager programmer, eller myndighetene lager retningslinjer, så vil de som jobber i praksisfeltet ta dem i bruk.
Implementering handler om aktive strategier for å iverksette intervensjoner og endre praksis i bestemte miljøer. Om det ikke følger med strategier for implementering når nye retningslinjer gis ut, så skal det mye til for at en endrer praksis.
«To make it happen» er en kunst.
Vi har i dag mer kunnskap om hva som virker, enn om hva som skal til for å få metodene implementert. Derfor bør vi konsentrere oss om overgangen fra kunnskap til praksis. Vi må finne ut hva som skal til for å få tiltakene til å virke ute i praksis.
Ogden viser til forskning på implementeringsmodeller, og hevder at det finnes en del kunnskap. Samtidig er dette et felt under utforsking.
Forskningen på implementering er blant annet opptatt av praksisfeltets mottakelighet for ny kunnskap. Med utgangspunkt i Everett M. Rogers (1995) forskning på implementering knyttet til enket-individer kan en dele praktikerne i følgende kategorier:
En innvending til denne modellen er at den legger mest vekt på hvordan individer forholder seg ny praksis, og ikke tar organisatoriske forhold (som for eksempel ledelse og finansiering) i betraktning.
Klinisk effekt av behandlingsmodeller varierer med graden av implementert kunnskap. Det viser Atferdssenterets erfaringer. Utfordringen er å bidra til at intervensjonene gjennomføres som forutsatt av programutviklerne, slik de opprinnelig er tenkt, og slik de er testet ut i effektstudier.
Noen tiltak, eller metoder er lettere å implementere enn andre. Et eksempel er sinnemestringskurs. I disse modellene er det klare og tydelige intervensjoner, hvor en nærmest følger en oppskrift. Enkelte modeller kan fremstå som umiddelbart tiltalende, noe som også fremmer sjansene for at programmet blir praktisert slik utvikleren forutsetter. Andre modeller kan av ulike årsaker oppleves vanskeligere å praktisere i opprinnelig form.
Ogden peker på at kopiering av opprinnelige modeller ikke nødvendigvis er ideelt. 80 % modelltrofasthet viser seg å være nok. Blir du for rigid i forhold til modellen, eller manualen, kan det gå ut over behandlingseffekten.
Faktorer som påvirker grad av modelltrofasthet er:
Noen implementeringsstrategier er lettere å følge enn andre. Det finnes blant annet implementeringsmodeller som belyser hvordan de ulike implementeringsfaktorene forholder seg til hverandre. En modell som Ogden og kollegaer har utviklet forsøker å balansere, eller kombinere følgende to prinsipper for implementering:
Mange av de kunnskapsbaserte modellene som forsøkes implementert i helse- og sosialfeltet i Norge har sin opprinnelse i utlandet, ofte USA. Ogden peker på en rekke utfordringer knyttet til å implementere amerikanske modeller i norsk praksis:
Rekruttering av egnede praktikere, oversetting av modellene, og utvikling av implementeringsteam, er praktiske utfordringer. Strengere arbeidsmiljøkrav i Norge, enn i USA vanskeliggjør for eksempel å ha samme krav og sanksjoner knyttet til modelltrofasthet. Generell motstand mot metode, og utfordringer knyttet til behandlingsfilosofi, begrunnet i ideologiske motsetninger i våre to land, er mer dyptliggende utfordringer ved å implementere amerikanske behandlingsmodeller.
Erfaringene tilsier at noen programmer er for fragmenterte/atomiserte. De kan bli for mekaninske, for eksempel med krav om avkryssing av detaljerte deloppgaver.
En annen erfaring er at ulike samfunnsforhold og organisering av tjenestene gjør at modellene ikke nødvendigvis bør kopieres i opprinnelig form. Ved innføring av ACT-team i Norge ble tilpasningen av modellen til norske forhold et tema, da kommunal helsetjeneste hos oss er av en helt annen kvalitet enn i USA, og kan ta en større del av oppfølgingen enn hva som er hensiktsmessig i USA.
England bruker ti ganger så store ressurser på å etablere behandlingsretningslinjer enn vi gjør i Norge. Organisasjonen NICE skal sikre kvaliteten i behandlingstilbudet. NICE har ekspertgrupper som gjennomgår kunnskapsgrunnlaget for nye behandlingsmodeller systematisk, og organisasjonen har ansvar for implementering av modellene.
I Norge mangler vi et slikt system. Helsedirektoratet har tilsvarende roller i Norge, men i følge Ogden mangler de en organisasjonsstruktur som passer utfordringen. Et norsk NICE kunne blant annet sortert og begrenset faren for kommersialisering, hevder han.
Vi er for dårlig på «sustanability», i følge Ogden. Med det mener han at vi har for stor gjennomtrekk i tjenestene, samtidig som vi ikke har systemer på å fylle på, og vedlikeholde gode programmer/intervensjoner. Vi lærer opp store praksismiljøer i nye modeller, uten at vi tar ansvar for å vedlikeholde kompetansen, noe som er kostbar praksis.
Støtte fra sentrale myndigheter til innføring av nye behandlingsmodeller i form av prosjekt er ofte praksis her i landet. Samtidig viser resultater, blant annet fra helseforskning i England, at modeller som er innført uten ekstra ressurser har lengre varighet i tjenestene.
For å få til endring må vi berøre. Det krever at vi kommuniserer på ulike vis, og snakker til ulike grupper. Samtale og bruk av historier er virksomme metoder.
Praktikerne blir ikke alltid overbevist av data, eller forskningsresultater som viser effekt av nye behandlingsmodeller. Deres beslutninger om å ta i bruk ny praksis er som regel basert på at noen kan fortelle en god historie, en som har erfart metoden, en film eller en kasusbeskrivelse. For å få praktikeren motivert må vi bruker historier, anekdoter, eller andre praksisnære metoder.
Et annet faktum er at praktikeren gjerne vil høre på praktikere, og at brukeren helst vil høre andre brukere fortelle om deres erfaringer med intervensjonen (Dearing, 2009).
Motforestillinger mot evidensbasert praksis er at den innebærer sterk styring og kontroll av praktikerne, med utgangspunkt i visse former for kunnskap, og at den ikke ivaretar prinsipp om faglig autonomi og klinisk skjønn. I tillegg frykter praktikere at behandlingsmodeller er skadelig for etablering av terapeutisk allianse og relasjon, samt at det er vanskelig å ta hensyn til kontekst, individuelle variasjoner i problematikk, og sammensatte problemer.
I tillegg viser studier at lønnsomhet og monitorering, i form av rapportering av om organisasjonen utvikler seg, vist seg å være effektive implementeringsfaktorer i internasjonale implementeringsstudier. Feedback fra ledere, og kunnskap fra brukere om rettigheter er andre implementeringselementer.
TERJE OGDEN: Forskningsdirektør ved Senter for studier av problematferd og innovativ praksis, Atferdssenteret – Unirand.
– Å samarbeide med Den norske Turistforening (DNT) var gull verdt for oss!
– Friskliv Ung har fått meg i mye bedre fysisk form. Det er mye mer glede i livet nå, flere relasjoner og lyse dager.
Prosjektet ved Frisklivssentralen i Larvik har som mål å hjelpe unge voksne mot inkludering og en aktiv hverdag.
Tjenesten bidrar i den nyskapende hjelpemodellen "Våre Unge". En medarbeider har kontor på den videregående skolen to dager i u...
Marion har blitt ei helt anna jente enn hun var før. Nå står hun opp om morgenen, går på jobb og møter blikket til folk.
Ansvarlig redaktør: Ellen Hoxmark
Webredaktør: Ragnhild Krogvig Karlsen
NAPHA er en avdeling i
NTNU Samfunnsforskning AS
Skriv og del:
Vil du skrive en artikkel på Napha.no?