De kommunale psykisk helse- og rustjenestene kan bidra til å forebygge tvangsinnleggelser i sykehus og redusere bruk av inngripende tiltak i egen praksis.
De kommunale psykisk helse- og rustjenestene kan bidra til å forebygge tvangsinnleggelser i sykehus og redusere bruk av inngripende tiltak i egen praksis.
Det er ikke mulig å fullt ut dele andres opplevelse av, og erfaringer med, å bli utsatt for tvang. Foto:
Til tross for tydelige helsepolitiske føringer om å redusere tvangsinnleggelser, har ikke dette skjedd. Antall tvangsinnleggelser øker i Norge og i mange andre europeiske land. Bruk av tvang er et alvorlig inngrep i personlig frihet og grunnleggende menneskerettigheter, og utfordrer oss både som helsetjeneste og som samfunn.
Det er mange etiske dilemmaer som ligger i spenningsfeltet mellom retten til autonomi, selvbestemmelse og menneskerettigheter, hva som er et verdig liv, og hva som er sikkert for samfunnet.
Så langt det er mulig bør tvangsinnleggelse i spesialisthelsetjenesten unngås. Bruk av tvang er regulert i flere lover, og det er et lovkrav at andre løsninger skal være prøvd før det brukes tvang.
Temasiden handler først og fremst om kommunenes praktiske arbeid med å forebygge tvangsinnleggelser i psykisk helsevern, men ikke om tvangsreduksjon under innleggelse. Diskusjonen rundt bruk av tvang og CRPD-konvensjonen vil heller ikke være et tema her.
Kommunene følger opp mange med alvorlige psykiske helseutfordringer, hvor en del er underlagt tvunget vern uten døgnopphold (TUD). I kommunene følges de samme personene opp over lang tid, noe som gjør at kommunene er i en unik posisjon til kunne arbeide forbyggende. De kan fange opp behov, initiere forebyggende tiltak og samarbeide tett med spesialisthelsetjenesten for å forebygge tvang.
Det vil variere hvor mange tvangsinnleggelser det er fra hver kommune hvert år, men det er et svært lite hyppig fenomen. Det kan det bety at fastleger og legevakt i gjennomsnitt er involvert i 1-2 tvangsinnleggelser i året, og at små kommuner kanskje ikke har noen.
For den det gjelder kan en tvangsinnleggelse være svært inngripende, og det er et uttalt mål å redusere disse. Ved et bredt innrettet kommunalt forebyggende arbeid, og at tiltak settes inn tidlig, kan både inngripende tiltak i kommunene reduseres og man kan redusere tvangsinnleggelser.
Det er lite forskingsbasert kunnskap om tvangsforebyggende arbeid i kommunene. Det aller meste av forskningen om tvang er gjennomført i psykisk helsevern. Nå har et nytt forskningsprosjekt sett på hvordan kommunene kan være en viktig aktør og pådriver i det forebyggende arbeidet.
ReCoN har rettet fokus mot de kommunale helsetjenestene sin rolle i å forebygge tvangsinnleggelser. Intervensjonen bygger blant annet på «6 core strategies», seks strategier som kan forebygge tvangsinnleggelser- illustrert gjennom en hånd.
Kilde: Wormdahl et.al. (2022)
De forbyggende strategiene i ReCoN er:
ReCoN- intervensjonen ble utviklet i samarbeid med fem norske kommuner der veien inn til tvangsinnleggelser ble utforsket.
Kilde: Wormdahl et.al. (2021)
Det er sterke helsepolitiske føringer, internasjonalt og i Norge, om å redusere bruken av tvang innen psykiske helsetjenester.
Helsedirektoratet har nylig utgitt et sett med nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne. Hensikten med de faglige rådene er å bidra til å redusere uønsket variasjon i bruk av tvang og sikre god kvalitet på tjenestene.
Den forebyggende innsatsen knyttet til redusert og riktig bruk av tvang har tidligere stort sett vært rettet mot spesialisthelsetjenesten. De nye anbefalingene er rettet mot forebygging av tvang, i kommuner, psykisk helsevern for voksne, og i relevante nasjonale pasientforløp.
En av anbefalingene er at kommunen i samarbeid med spesialisthelsetjenesten bør ha tjenester som styrker mulighetene for tidlig hjelp og forebygging av tvangsinnleggelser. Tvangsinnleggelser bør også evalueres i samarbeid med bruker, eventuelt pårørende, fastlege og involverte personer fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig å snakke sammen om tvangshendelsen. Hensikten med en slik ettersamtale er å finne ut hva som kunne vært gjort for å forhindre at det ble behov for tvang eller hvordan tvangen kunne blitt mindre belastende for den det gjelder.
Betydningen av brukermedvirkning og involvering av pasienten er sentral, både i pasientforløpene og i de enkelte rådene. Involvering av pårørende er også spesielt poengtert. Pårørendeveilederen beskriver hvem som er nærmeste pårørende og hvordan pårørende kan eller skal involveres under etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern.
Pårørende skal alltid få tilbud om generell informasjon. I tillegg bør man snakke med pårørende om sammenhengen mellom ressurser, belastninger og helse.
Helsedirektoratet har laget en veiledende liste over hvordan man kan snakke med pårørende om deres behov.
Man bør videre gi råd til pårørende om å opprettholde aktiviteter, arbeid og sosialt nettverk, eventuelt vise til økonomisk rådgivning ved behov. Ved mistanke, bør man spørre direkte om vold og overgrep og man har en plikt til å avklare omsorgssituasjonen for barn som er pårørende.
Pårørende kan støttes gjennom pårørendekurs, flerfamiliegrupper eller andre gruppetilbud, eller individuell rådgivning/veiledning. Veiledning bør som hovedregel være avtalebasert, preget av kontinuitet og tilrettelagt med hensyn til tid og sted.
Lokalbasert psykisk helsearbeid har vokst frem som et alternativ til institusjonsbehandling i psykisk helsevern. De lokale tilbudene i kommunene skal være sterkere forankret i verdier som frivillighet, normalisering, likeverdighet, myndiggjøring og menneskerettigheter. Det vil si at man skal jobbe aktivt med å forhindre bruk av inngripende tiltak, maktutøvelse og press.
Den økende interessen for recovery i lokalbasert psykisk helse- og rusarbeid må forstås i lys av en sterkere oppmerksomhet på brukermedvirkning, menneskerettigheter, levekår og sosiale prosesser i psykisk helse- og rusarbeid. Recoverstøttende tilbud støtter opp om tilhørighet, håp, identitet, mening og selvbestemmelse (forkortet CHIME på engelsk).
100 råd som fremmer recovery - NAPHA Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid
Alle intervensjoner som kan understøtte recovery, vil være tvangsforebyggende. Housing First og IPS er tjenestemodeller som bygger på recovery og grunnleggende menneskerettigheter. Sentralt i begge disse modellene er at bolig og arbeid eller meningsfull aktivitet er grunnleggende menneskerettigheter, og ikke noe en skal gjøre seg fortjent til. Å delta i arbeidslivet bidrar til bedre levekår, økonomi, helse og livskvalitet. Å ha et hjem er en forutsetning for å de aller fleste mennesker for å kunne starte en recoveryprosess.
ACT og FACT er tjenestemodeller som skal gi helthetlige og koordinerte tjenester til personer med alvorlige psykiske helseutfordringer, der mange også har samtidige rusproblemer. Evaluering av ACT i Norge har blant annet vist at denne organiseringen av tjenester har effekt i form av en reduksjon i antall tvangsinnleggelser, og lengden på tvangsinnleggelsene.
Når uheldige hendelser og utilstrekkelig helsehjelp avdekkes på psykisk helse- og rusområdet, pekes det fort på utfordringer i samhandling. Prosessene betegnes ofte som et "svarteper-spill" mellom tjenestenivåene.
På tross av mange helsepolitiske initiativ, reformer og satsinger er det fortsatt ikke lagt godt nok til rette for helhetlige og sammenhengende tjenester. Vanskene med samhandling innen psykisk helsefeltet går særlig ut over mennesker som har behov for hjelp fra flere instanser, og som er den gruppen det blir anvendt mest tvang overfor.
Det er mulig å gjøre mye for å styrke samhandlingen rundt selve tvangsinnleggelsene, men også jobbe mer strukturert og målrettet med å styrke kulturen for samhandling generelt.
9 råd for bedre samhandling - NAPHA Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid
Det er mange erfaringer om hvordan man bør håndtere krisesituasjoner, blant annet fra ACT/FACT. I ustabile faser og når situasjoner eskalerer, bør innsatsen forsterkes og det bør jobbes mer aktivt oppsøkende. Dette gjelder særlig brukere man ikke får kontakt med og som trekker seg unna oppfølging. Man må også jobbe mer kreativt med muligheter for å intensivere oppfølgingen og kontakten, uten at dette medfører økt bruk av tvang. Kommunen kan for eksempel bidra med mer praktisk hjelp, dersom brukeren ønsker det.
Der mer intensiv oppfølging ikke er tilstrekkelig bør det etableres et tettere samarbeid med fastlegetjenester/legevakt, og eventuelt spesialisthelsetjenesten om døgninnleggelser. For brukere som har særlig behov, bør det foreligge egne avtaler med DPS / kommune om enkel tilgang på «krisesenger» eller brukerstyrt seng. Det bør også foreligge tydelige rutiner for når og hvordan akuttinnleggelse bør initieres, nedfelt i den enkelte sin kriseplan.
Ved tvangsinnleggelser og frivillige opphold bør andre hjelpere utenfor institusjon opprettholde kontakten med brukeren, samt at det må være samhandling og kommunikasjon mellom ansatte på institusjonene og andre viktige hjelpere. Dette er viktig for å ivareta relasjonen, unngå avbrudd i behandlingen, opprettholde fokus på recovery og livet etterpå, og for å sørge for nødvendig kompetanseoverføring mellom tjenestenivåene.
Ettersamtaler, kriseplaner, forhåndserklæring og samarbeid med erfaringsmedarbeidere er også fremhevet som forebyggende tiltak i forskningsprosjektet ReCoN.
En erfaringsmedarbeider kan, med utgangspunkt i sin erfaringskunnskap, bidra til å finne konkrete alternativ til tvangsinnleggelse, og å identifisere tiltak som kan hindre forverring. Dette kan også bidra til mer håp om bedring, og erfaringsmedarbeideren kan møte folk mer «på hjemmebane», i eget hjem, i kommunale botiltak, eller i annen oppsøkende virksomhet.
Gjennom forhåndserklæringer eller en fremtidsplan kan man bli enige om hvordan man ønsker å bli møtt, og hvilke tiltak man ønsker/ikke ønsker. På denne måten får man mulighet til å dokumentere egen vilje og preferanser på forhånd, når man har beslutningskompetanse, slik at dokumentet kan fungere som en veileder for helsepersonell i en krisesituasjon. Dette vil kunne ivareta personens selvbestemmelse.
Ny norsk forskning har vist at hvem du er, og hvor du bor kan ha betydning for om man blir tvangsinnlagt eller ikke.
Internasjonal forskning har også vist at menn, arbeidsledige, personer som mottar trygd, etniske minoriteter, mørkhudede, personer som bor i utsatte boområder, personer med psykosediagnose, personer som tidligere har vært tvangsinnlagt og personer som følges av politi oftere blir tvangsinnlagt. Lignende forskjeller er også påvist hos mindreårige.
Denne forskningen viser at lovanvendelse alltid er forbundet med stor grad av skjønn, og at det tvangsforebyggende arbeidet må inneholde etisk refleksjon, holdninger, verdier og kulturendring.
Det er godt belegg i forskningslitteraturen for at tvangsbruken kan reduseres betydelig dersom det jobbes målrettet og systematisk med forebygging. På tross av det, har vi enda ikke sett særlige resultater av 20 år med både nasjonale og internasjonale helsepolitiske ambisjoner om å redusere bruken av tvang. Noe av grunnen til dette kan være at det er særlig utfordrende å gjennomføre endringer i komplekse tjenestesystemer. Utfordringene er ikke bare knyttet til det hva man gjør eller ikke gjør, men også hvordan man gjør det.
Ofte undervurderes både tiden det vil ta, kompleksiteten og betydningen av å involvere de som skal gjennomføre endringene, og de som blir berørt av dem. I de fleste endringsprosesser av en viss størrelse er det behov for en strukturert og målrettet prosess. Man må benytte et bredt utvalg av virkemidler på flere nivå, legge til rette for endring gjennom trinnvis implementering, samt styrke kommunikasjonen rundt selve formålet. Kilde: Hatling og Bugge, 2022.
Som for alt annet utviklingsarbeid må det jobbes planmessig over tid for å skape varige endringer. Man må ha en bred tilnærming og godt samarbeid på flere organisasjonsnivå, mellom ulike aktører, og aktivt lederskap og en forsterket innsats rettet mot kulturendring og organisering av recoverystøttende, lokalbaserte tilbud. Innsatsen bør involvere både lovendringer, helsepolitiske reformer, endringer av praksis og etablering av nye tjenestetilbud, både i sykehus og i lokalbaserte tjenester.
I prinsippet er alt som fremmer likeverdighet, selvbestemmelse og medbestemmelse tvangsreduserende tiltak. I de siste årene har vi fått mye kunnskap om betydningen av likeverdige relasjoner og at personen selv må sitte i førersetet i egen bedringsprosess. Ved bruk av tvang og inngripende tiltak “slår man beina under” det som fremmer bedring: håp, drømmer, tilhørighet, identitet, mening og myndiggjøring.
På napha.no finner du temasidene om recovery og tilbakemeldingsverktøy, der du kan lese mer utdypende om temaene.
De fleste konkrete tiltak som iverksettes med tanke på å redusere bruk av tvang får ønsket virkning. Noen av tiltakene som fremheves i oppsummerende studier er opplæring av ansatte, samvalg og helhetlig og sammenhengende hjelp.
Anerkjente programmer på sykehus er for eksempel den tidligere nevnte “Six Core Strategies” og “Open Door Policies”. Utenfor sykehus kan helhetlige og sammenhengende tjenestetilbud, lett tilgjengelige krisetilbud, tett og god oppfølging hjemme ved kriser være forebyggende (Gooding, McSherry & Roper, 2020).
Til tross for kommunenes sentrale rolle som tjenesteleverandør ovenfor mennesker med alvorlige psykiske helseutfordringer, så er det meste av kunnskapen vi har om forebyggende tiltak fra spesialisthelsetjenesten (Røtvold & Wynn, 2016; Gooding et al., 2020).
Når det gjelder de grunnleggende prinsippene bak tvangsforebyggende arbeid er disse imidlertid lik uavhengig av hvor de inngripende tiltakene utøves. Det handler om å sette menneskerettigheter og likeverd først, og legge til rette for et helhetlig utviklingsarbeid med en tydelig og standhaftig ledelse, involvering av personer med egenerfaring, kompetansehevende tiltak og god samhandling og samarbeid.
Kompetansesenteret for frivillighet og tvang har samlet relevant forskning og annen informasjon om vellykkede prosjekter i Norge.
De siste årene har systematisk etikkrefleksjon blitt mer utbredt i de psykiske helsetjenestene. Profesjonsutøvere samles i grupper for å utforske ulike etiske utfordringer og dilemmaer sammen.
Gjennom felles etisk refleksjon kan man utforske komplekse, usikre og mangetydige problemstillinger, hvor det ikke finnes åpenbare gode løsninger. Man kan bli mer bevisst på verdier og holdninger gjennom å et steg tilbake, tillate seg å være nysgjerrige, og undersøke utfordringen fra flere vinkler. Man kan i større grad få øye på de etisk avgjørende øyeblikkene i situasjonen (Guillemin et al., 2009).
Metodikken bygger på en erkjennelse av viktigheten av at kollegaer sammen deler tvil og usikkerhet, og undersøker de verdimessige sidene ved yrkesutøvelsen (Aadland, 2018). Å utøve tvang kan utfordre grunnleggende verdier, både verdier vi forfekter som enkeltpersoner, og felles faglige verdier. Det kan utfordre vår grunnleggende oppfatning om hva det betyr å være en omsorgsfull psykisk helsearbeider (Jansen et al., 2020).
Forskning viser at psykisk helsearbeidere gjennom etikkrefleksjon kan få en økt bevissthet knyttet til bruk av inngripende tiltak, og få mer innsikt i ulike alternativer i situasjoner som kan oppleves som fastlåste. Regelmessige grupper kan også styrke teamkulturer i retning av mer dialog og gjensidig respekt og forståelse, i tillegg til å oppøve en kritisk refleksjon om bruk av tvang (Hem et al., 2017; Hem et al., 2018).
Likeledes viser forskning at psykisk helsearbeidere opplevde at de gjennom etikkrefleksjon fikk en økt bevissthet på bruk av uformell tvang, som for eksempel husregler og press og manipulering for å få pasientene til å gjøre det de mente var til det beste for dem (Hem et al., 2018).
Referanser
Aadland, E. (2018). Etikk i profesjonell praksis. Oslo: Samlaget.
Gjerberg, E., Lillemoen, L., Førde, R. og Molewijk, B. (2017). Systematisk refleksjon over etiske problemstillinger. I: Pedersen, R. og Nortvedt, P. (red.). Etikk i psykiske helsetjenester. Oslo, Gyldendal, ss. 320-352.
Guillemin, M., McDougall, R. og Gillam, L. (2009). Developing “Ethical mindfulness” in continuing professional development in healthcare: Use of a personal narrative approach. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 18(2), ss. 198-208.
Hem, M. H., Molewijk, B. og Pedersen, R. (2017). Systematisk etikkrefleksjon gjør en forskjell. Et ressurshefte for etikkrefleksjonsgrupper i psykisk helsevern. Oslo: Senter for medisinsk etikk. Universitetet i Oslo.
Hem, M.H., Molewijk, B., Gjerberg, E., Lillemoen, L. og Pedersen, R. (2018). The significance of ethics reflection groups in mental health care. BMC Medical Ethics 19(1).
Hem, M. H. og Gonzalez, M. T. (2020). I: Gonzalez, M. T. (red.). Psykiske lidelser - faglig forståelse og terapeutisk tilnærming. Sykepleiefaglige og flerfaglige perspektiver. Oslo: Gyldendal Akademisk, ss. 84-94.
Jansen, T.-L., Hem, M.H., Danbolt, L. og Hanssen, I. (2020). Moral distress in acute psychiatric nursing: Multifaceted dilemmas and demands. Nursing Ethics 27(5), 1315-1326.
.
Ansvarlig redaktør: Ellen Hoxmark
Webredaktør: Ragnhild Krogvig Karlsen
NAPHA er en avdeling i
NTNU Samfunnsforsking AS
Skriv og del:
Vil du skrive en artikkel på napha.no?