Tilbakemeldingsverktøy i psykisk helse- og rustjenester benyttes for å endre og forbedre tjenestene, i tråd med erfaringer og ønsker fra brukerne.
Tilbakemeldingsverktøy i psykisk helse- og rustjenester benyttes for å endre og forbedre tjenestene, i tråd med erfaringer og ønsker fra brukerne.
Tilbakemeldingsverktøy er en fellesbetegnelse på en arbeidsmåte som opprinnelig ble utviklet for samtalebehandling, men som nå benyttes i ulike deler av psykisk helse – og rustjenestene. I internasjonal litteratur betegnes tilbakemeldingsverktøy som
Routine Outcome Measure (ROM), Patient
Reported Outcome Measures (PROMs) og Clinical Feedback Tolls (CFT).
Gjennom bruk av tilbakemeldingsverktøy svarer de som mottar hjelp rutinemessig på spørsmål om egen opplevelse av endringer, og nytten av hjelpen. På denne måten får man kontinuerlig tilbakemelding, og kan tilpasse hjelpen i tråd med disse. Verktøyene skal også gjøre det lettere å fange opp om personen som mottar hjelp faktisk får det bedre.
Det er ikke en felles definisjon og oppfatning av hva tilbakemeldingsverktøy er, fordi verktøyene er utviklet ut ifra ulike tradisjoner og perspektiver. Noen av verktøyene legger mest vekt på kartlegging og dialog rundt problemområder, mens andre har mer fokus på hjelperelasjonen og nytten av hjelpen. Det kan være glidende overganger mellom hva som oppfattes som kartleggingsverktøy og tilbakemeldingsverktøy.
Noen av disse verktøyene har spørsmål om hvordan mottakeren opplever relasjonen til den som gir hjelpa, men ikke alle. De aller fleste tilbakemeldingsverktøyene måler symptom, funksjon og velvære, og rasjonale bak er at hjelperen har begrenset mulighet til å vurdere om personen som mottar hjelp faktisk får det bedre. Hensikten med å måle relasjonen eller alliansen er at det kan være vanskelig for folk å snakke om.
Når man skal velge verktøy kan det være hensiktsmessig å reflektere litt over hva man ønsker at hensikten og formålet skal være.
Er formålet først og fremst å kartlegge med tanke på å definere et problemområde? Eller å bruke den enkeltes opplevelse og erfaringer til å gi mest mulig treffsikker og recoveryorientert hjelp? Eller gi de som mottar behandling muligheter til å snakke om behandlingsnytte og relasjonen til sin behandler? Eller ønsker man å bli mer lydhør for tilbakemeldinger, og ta med disse videre i behandlingsplanleggingen? Eller er det behov for å sette veiledning i system, og videreutvikle terapeutiske og relasjonelle ferdigheter?
En forskningsoppsummering av brukererfaringer har vist til at muligheter for rutinemessige tilbakemeldinger gjennom verktøy kan gjøre det lettere å samhandle om mål og behandlingsplanlegging, og styrke brukerinvolveringen. Dette forutsetter at man blir godt informert om hensikten, og at man har medbestemmelse, både når det gjelder type verktøy, hvordan de skal brukes og hvordan verktøyene er utformet.
Det etterlyses flere verktøy som muliggjør feedback om både personlige mål, verdier og positive sider av livet, ikke bare symptomer og plager. Fra brukernes ståsted er det også viktig at hensikten med bruk av tilbakemeldingsverktøy først og fremst er å styrke samhandlingen og den terapeutiske relasjonen, ikke effektivisere behandling.
Det er først og fremst brukerperspektivet NAPHA legger til grunn for beskrivelsen av tilbakemeldingsverktøy på denne temasiden. Hvis man bruker systematiske tilbakemeldinger til å justere hjelpen, kan dette være et viktig tiltak for å utvikle mer recoveryorientert praksis. Bruk av tilbakemeldingsverktøy er i tråd med recoveryperspektivet, som legger til grunn at personlige erfaringer er en del av kunnskapsbasert praksis.
Bruk av tilbakemeldingsverktøy er ikke en metode eller modell, men en arbeidsform eller praksis som bygger på teori og forskning som vektlegger relasjon, dialog og prosess.
Bruce Wampold er en av de fremste forskerne på terapeutisk allianse. Hans forskning har vist at hvem som gir behandlingen, og terapeutens evne til å skape en god terapeutisk allianse har større betydning for behandlingsutfall enn mer metodespesifikke tilnærminger.
En god allianse kjennetegnes særlig av:
En film utarbeidet av RTVS Vest beskriver forskningen om betydningen av terapeutiske relasjoner og fellesfaktorer på en god og lettfattelig måte.
Betydningen av fellesfaktorer i terapi har vært mye gjenstand for forskning de siste årene, men det er også beskrevet metodeproblemer som gjør det utfordrende å generalisere og konkludere. Det etterlyses mer forskning av bedre kvalitet, forskning som inkluderer et større mangfold av resultatmål, forskning som gjøres over lenger tid, forskning om mulige negative effekter, og forskning som inkluderer personer som har mer omfattende og sammensatte problemer (Gondek et al., 2016; Kendrick et al., 2016).
Selv om det meste av forskningen om terapeutiske relasjoner er gjort med utgangspunkt i samtaleterapi er gode hjelperelasjoner også selve grunnlaget for alt som gjøres i psykisk helsearbeid. En forskningsoppsummering
har konkludert med at fellesfaktorer og terapeutisk allianse også har stor betydning for behandlingsutfallet i lokalbasert psykisk helsearbeid, selv om forskningsgrunnlaget
på dette området er mye mindre.
Det etterspørres fremover mer forskning om sammenhenger mellom fellesfaktorer og recoveryorienterte praksiser, og hva man kan gjøre for å styrke terapeutiske relasjoner i alle deler av psykiske helsetjenestene.
Alle som jobber med mennesker som har psykisk helse – eller rusutfordringer, har et mål om at hjelpen faktisk skal være til nytte. Selv om det er stor enighet om at terapi virker, mangler det fortsatt mye kunnskap om hva som virker best for hvem, og hvordan.
Tilbakemeldingsverktøy har vokst frem ut ifra behovet for å kunne si noe om den faktiske virkningen av behandlingen for den enkelte, behovet for mer individualisert terapi og hvordan bruk av systematiske tilbakemeldinger kan hindre drop-out.
Behandlere som ikke benytter systematiske tilbakemeldinger, evner i liten grad å forutsi utfall av behandling eller risiko for drop-out. Selv godt trente terapeuter har 30-50 prosent i behandling som ikke har nytte av behandlingen. Dette er kostbart. Ikke bare for brukerne, men også for helsetjenestene. Det er anslått at behandling som ikke virker, eller til og med forverrer situasjonen for brukerne, utgjør 60-70 prosent av de totale utgiftene i helsesystemet.
Manglende progresjon kan øke risikoen for at man faller ut av behandling. Gjennom bruk av systematiske tilbakemeldinger er det mulig å følge med på endringer og ha jevnlig dialog rundt behandlingsnytten. Dette kan være med på å styrke den terapeutiske alliansen, gi bedre effekt av behandling og gi brukerne mer innflytelse og medvirkning.
Mange erfarer at bruk av verktøy kan gjøre det lettere å invitere til dialog rundt nytten av hjelpen de får. Da settes opplevelsen av hva som er virksom hjelp mer i sentrum.
Når brukerne engasjeres i behandlingsprosessen, påvirkes også forventningene til terapien, både den generelle oppfatningen av den og de potensielle effektene.
Bruk av tilbakemeldingsverktøy er anbefalt i pakkeforløpene for psykisk helse- og rus for å fremme brukerinvolvering.
Tilbakemeldingsverktøy kan brukes av alle ansatte i ulike tjenestetilbud, overfor alle målgrupper, på ulike måter. De brukes oftest i individuelle samtaler eller i gruppe- og familieterapi for å skape dialog om nytten av behandling, men er også tatt i bruk i for eksempel musikkterapi, boligsosialt arbeid og miljøterapi.
Forskning fra Norge har vist at tilbakemeldingsverktøy kan være gode samtale- og kommunikasjonsverktøy De kan bedre kommunikasjonen, bedre fokus og struktur og bidra til mer felles utforskning. De kan også gjøre det lettere å få frem historier, gi muligheter til å gå mer i dybden, synliggjøre utfordringer og umiddelbare behov for endring og gi mer tydelig retning.
For å fremme recovery er det viktig at man bruker tilbakemeldingene aktivt til å endre behandling og praksis.
Verktøyene har også vist seg å være særlige nyttige for å få til bedre kommunikasjon med personer man har vanskelig for å hjelpe. En viktig forutsetning er da at både behandler og den som får hjelp finner det nyttig.
Som behandler kan man få kunnskap om hva man trenger å øve mer på for å bli bedre. Verktøyene kan være nyttige for å utvikle terapeuters samtale-, samværs-, og arbeidsmåter, eller det som omtales som deliberate practice. Da brukes verktøyene gjerne i medarbeidersamtaler og i veiledning. Man øver på ferdigheter, får nye tilbakemeldinger og reflekterer over disse.
I tillegg til å gi viktig informasjon til den enkelte behandler, kan tilbakemeldinger også gi gode holdepunkter for læring og endring og styrke virksomhetens tilbakemeldingskultur.
Å skape en kultur for tilbakemelding kan være utfordrende, spesielt for den som oppfordres til å gi ærlige tilbakemeldinger, men også for den som mottar disse.
For å få informasjon om hva som oppleves nyttig, må man tørre å spørre, både om hvor nyttig hjelpen oppleves, men også hvordan man opplever å bli møtt. Det er derfor spesielt viktig å forklare hensikten med tilbakemeldingsverktøyet til den som skal fylle ut, slik at en i størst mulig grad skaper et utgangspunkt for ærlige svar. For å trygge den som skal svare på disse spørsmålene må man forklare hva svarene skal brukes til, at den som mottar svarene tåler å høre det man gir av tilbakemelding og at det skapes rom for god dialog rundt dette.
Å ta i bruk tilbakemeldingsverktøy er ikke virksomt i seg selv. Selve nytten avhenger av hva man gjør når man oppdager at en eller flere ikke har nytte av behandlingen.
Det aller viktigste er hva man gjør med svarene man får. Man må være åpen for å gjøre endringer som faktisk bidrar til å mer virksom og bedre hjelp, hjelp som oppleves mer nyttig.
Som behandler må man være innstilt på å se nærmere på eget arbeid, og være villig til å motta og gi veiledning til andre. Som leder må man være innstilt på å gjøre strukturelle og/eller organisatoriske endringer. Som hjelpemottaker blir man i større grad en del av et behandlingssamarbeid, og får mulighet til å påvirke i større grad.
Det kan også bli nødvendig med et systematisk utviklingsarbeid over tid for å finne bedre måter å organisere tjenestene på, slik at de er fleksible nok til kunne iverksette nødvendige endringer.
Noen kommuner som har tatt i bruk FIT-tilbakemeldingsverktøyene er Sandnes, Trondheim og Bergen. Erfaringer herfra tilsier at bruken av verktøyene må tilpasses brukergruppen og hjelpen. For personer som lever lenge i en ustabil livssituasjon kan det være mer hensiktsmessig med færre og sjeldnere tilbakemeldinger. Det er også en mulighet å etterspørre tilbakemelding som en naturlig del av samtalen, uten å anvende skjema. For noen kan bruk av skjema være litt unaturlig og forstyrrende.
Det kan også bli nødvendig å tilpasse bruken til ulike arenaer med ulike arbeidsformer. Der man ikke jobber mest med samtalebehandling, men jobber på andre måter er det kanskje ikke nødvendig å spørre like ofte? Det gjelder kanskje også der man kjenner hverandre godt, møtes hyppig og bidrar mer med praktiske gjøremål? Eller hvis man jobber som musikkterapeut og jobber mest med lyttegrupper, korsang, bandsamspill og tekstproduksjon?
De siste årene har det vært en økende bruk av tilbakemeldingsverktøy i kommunale psykisk helse- og rustjenester. Verktøyene kan brukes uavhengig av fagbakgrunn overfor alle brukergrupper. Mange av verktøyene krever lisenser.
De ulike verktøyene kan være litt ulikt utformet. Noen av dem har mest fokus på å kartlegge symptom, funksjon og velvære, eventuelt med tilleggs-spørsmål om hvordan mottakeren opplever relasjonen til den som gir hjelpa. Andre, som for eksempel FIT-verktøyene, har først og fremst fokus på relasjonen og den terapeutiske alliansen.
De tilbakemeldingsverktøyene som NAPHA kjenner best til, er beskrevet
under. Kjenner du til andre- tips oss gjerne! Temasiden vil være under kontinuerlig utvikling.
De verktøyene som benyttes mest i kommunale psykisk helse- og rustjenester, er FIT-verktøyene ORS og SRS.
Feedback Informed Treatment (FIT) er en videreutvikling av Klient- og resultatstyrt praksis (KOR).
FIT-verktøyene legger til rette for systematisk tilbakemelding til den ansatte, og har til hensikt å finne ut om hjelpen som gis faktisk fører til bedring og er nyttig for den som mottar hjelp.
Mange bruker også FIT i veiledning av behandlere, hvor hensikten er å finne muligheter for å gi bedre hjelp til brukeren gjennom å styrke den terapeutiske alliansen.
Muligheten for å bruke FIT digitalt gjør at en kan hente ut mengdedata og planlegge behandling og tjenester ut ifra dette.
FIT-verktøyene består av to skalaer.
Den som mottar hjelp skårer sin opplevelse på disse to skjemaene, og etter flere samtaler vil en graf vise om personen får det bedre eller ikke, og om hvordan samarbeidet oppleves. Dette kan ligge til grunn for dialog og samtaler om hva som oppleves nyttig, og hvordan hjelpen kan bli bedre.
Denne korte filmen viser hvordan skjemaene kan brukes.
FIT-veiledning blir av Scott Miller nå kalt konsultasjon, dette for å tydeliggjøre skillet til tradisjonell veiledning. Gjennom å øve og reflektere blir man flinkere til å gjøre det som oppleves nyttig for den man skal hjelpe. Dette er en viktig del av FIT, både når det gjelder gruppekonsultasjoner og en-til-en konsultasjon. Underveis i konsultasjonen ønsker man å se på elementene i alliansen, ettersom man har som utgangspunkt at nettopp den er avgjørende for om hjelpen oppleves som god.
Det anbefales i konsultasjonen å gå direkte til den kurven som viser om hjelpa hjelper (ORS) og hvilken allianse bruker og terapeut har (SRS). Det å analysere FIT-kurven handler også i stor grad handler om tidlig å gjenkjenne typiske mønstre som kan indikere fare for drop-out, forverring eller uvirksom hjelp.
Modellen som kalles Alliansekrakken er en metafor på alliansen mellom bruker og hjelper. Den består av tre ben og et sete. Alliansekrakken er avhengig av at alle tre elementene er solide og henger godt sammen for at den ikke skal falle fra hverandre.
Mens setet er brukerens preferanser, er de tre bena 1) brukerens mål for behandlingen, 2) hvilken rolle brukeren ønsker at hjelperen skal ha og 3) hvilke midler, metoder eller tilnærminger en benytter for å nå målet.
I konsultasjonen tenker en seg at det er et av disse bena som må undersøkes nærmere, dersom en opplever at en må justere hjelpa.
Her finner du to korte filmsnutter om hva som er hensikten med Alliansekrakken og når du bør bruke den:
I denne artikkelen kan du få noen tips om hvilke forhold som bør vurderes før valg av løsning.
På internasjonalt nivå har Scott Miller (ICCE Home Live - ICCE Site (centerforclinicalexcellence.com)) utviklet et opplæringsprogram som består av 4 moduler. Med utgangspunkt i Miller sitt program og erfaringer fra Stangehjelpa har Birgit Valla gjennom lang tid kurset mange kommuner rundt omkring i landet (Psykolog Birgit Valla). Etter hvert som flere har gjennomført kurs på grunn - og videregående nivå og skaffet seg erfaring i å implementere FIT, har flere enkeltpersoner drevet med opplæring.
Noen steder hjelper også kommuner hverandre, slik at ansatte fra andre kommuner i nærheten leies inn for å gi opplæring. Kontakt gjerne NAPHA, så kan vi være behjelpelige med å formidle kontakt med ressurspersoner i nærliggende kommuner. NAPHA har ikke egen opplæring om FIT.
Noen KoRus tilbyr også opplæring i FIT i sin region.
Drammen kommune og Nasjonal kompetansetjeneste TSB har utviklet e-læringskurs om FIT.
ICCE (The International Center for Clinical Excellence) tilbyr opplæring og sertifisering.
Norse er et tilbakemeldingsverktøy hvor pasientens
helhetlige livssituasjon kartlegges: både
ressurser, symptomer, opprettholdende faktorer og ulike livssområder.
Flere helseforetak, noen kommuner, studenthelsetjenester og private aktører har tatt i bruk Norse. Verktøyet er utviklet i Helse Førde. De er også medeier.
I Norse gjøres kartleggingen digitalt i forkant av møte med behandler. Svarene samles i en rapport som kan brukes til dialog og samtale. Første gang besvares 97 spørsmål om ulike livsområder, symptomer og hverdagsfungering. Etter første samtale kartlegges også samarbeidet
med behandler.
Ved første gangs bruk, får man en SMS og man gjennomfører en kartlegging på telefon, nettbrett eller datamaskin. En rapport vil da umiddelbart være tilgjengelig for den eller de som har ansvaret og skal se på rapporten. Ved gjentatt bruk svarer man kun på et utvalg av særlig relevante spørsmål, da systemet automatisk fjerner spørsmål som ikke er klinisk relevante. Dersom situasjonen endrer seg, så vil man fange det opp med såkalte triggerspørsmål. Disse bestemmer om man skal svare på flere spørsmål knyttet til det aktuelle temaet.
Verktøyet er utviklet i samarbeid mellom brukere og behandlere. Utgangspunktet var et ønske om å lage et verktøy som kan understøtte behandlingsprosesser, fremme brukermedvirkning, styrke terapeutisk allianse, og kartlegge relevante ressurs- og problemområder.
Å fylle ut kartleggingen på forhånd kan gi en mulighet til å gi informasjon til behandler uten at det må kommuniseres eksplisitt i samtalen. Dette kan være til hjelp for de som opplever det som vanskelig å gi tilbakemelding direkte. Man vil være bedre forberedt til timen, fordi man har en rapport, som gir rask og god oversikt.
Man kan også følge med på utvikling over tid, og endre oppfølging/behandling etter dette.
Ved behov for opplæring og tilgang til verktøyet må man ta direkte kontakt med Norse. De vil så sende et skjema der en skal fylle ut en del informasjon om organisasjonen, brukere av systemet og annet. Deretter settes det opp en sikker løsning og behovet for opplæring avklares.
Opplæringen består av en grunnleggende del på 3 timer, der en lærer det grunnleggende teknisk og klinisk forståelse av rapporten. Deretter får man månedlig tilgang på en veileder. Oppfølgingsbehov varierer ut ifra tidligere bruk av feedback- og kartleggingsverktøy.
For mer informasjon og webinarer om Norse, gå inn på Norse hjemmeside.
Det finnes også andre tilbakemeldingsverktøy enn FIT og NORSE. NAPHA jobber fortløpende med å få ny kunnskap og beskrive disse.
Både brukere og fagfolk har vært kritiske til bruk av tilbakemeldingsverktøy.
Brukere kan oppleve det vanskelig å være i ærlige i sine tilbakemeldinger. Mange er også kritiske til å måtte forholde seg til nok et spørreskjema. Noen kan også være redde for konsekvenser hvis man er for kritisk. For å unngå dette er det viktig at behandlere er åpne om hvorfor man ønsker tilbakemelding, hva det skal brukes til, og eventuelle konsekvenser av tilbakemeldingen. Effekten av tilbakemeldingsverktøy er først og fremst avhengig av hva terapeuter gjør når de oppdager at en person ikke har nytte av behandlingen.
Anbefalinger i pakkeforløpene for psykisk helse og rus kilde: Psykiske lidelser – voksne - Helsedirektoratet, kan gjøre at mange oppfatter bruk av tilbakemeldingsverktøy som et pålegg uten at ønsket har kommet fra dem. Å ta i bruk disse verktøyene uten at man har et ønske om å få direkte tilbakemelding kan gi lite hensiktsmessig bruk.
Å ta i bruk tilbakemeldingsverktøy på en god måte kan være ressurskrevende, og en planmessig innsats over tid er helt nødvendig.
Det har liten hensikt å ta i bruk tilbakemeldingsverktøy til tjenesteutvikling hvis det er lite vilje og handlingsrom til å gjøre de faktiske endringene. Det gir som regel ikke de ønskede effekter.
Det er også en faglig debatt knyttet til selve premisset for bruk av tilbakemeldingsverktøy, det vil si premisset om at endring først og fremst skyldes behandling.
Det kan være utfordrende å komme i gang. Den tidligere nasjonale ressursgruppa for FIT har derfor utarbeidet noen anbefalinger.
Dersom det er mangel på endring, innebærer dette å arbeide med endring hos terapeuten. Ved uenighet skal man så langt det er mulig følge personen og eller familien det gjelder, men det skal selvsagt være innenfor etiske rammer og kravene til faglig forsvarlighet. Så lenge alt går bra, bør det ikke gjøres endringer. Det er bare ved mangel på endring og forverring at endring er nødvendig. Da forsøkes først og fremst å endre egen arbeidsmåte.
Det er også viktig å utøve skjønn og fleksibilitet i anvendelsen av verktøyet.
NAPHA tilbyr ikke opplæring om de ulike tilbakemeldingsverktøyene. Verktøyene har egne opplæringstilbud. Disse finner du under beskrivelsene av de ulike verktøyene.
NAPHA har bidratt til å etablere nettverk hvor man kan utveksle erfaringer og møte hverandre på tvers av kommunegrensene. Noen av de regionale nettverkene er drevet av tjenestene selv, men andre er regi av KORUS, Statsforvalter og ulike brukerorganisasjoner. Nettverkene er et viktig for å utvikle en kultur for veiledning og tilbakemelding. Ressurspersoner og dyktige fagfolk kan knytte kontakter og lære av hverandre, og motivere hverandre til nyskaping og tjenesteutvikling.
Ta gjerne kontakt med oss i NAPHA om du lurer på hvilket nettverk som kan være aktuelt for deg.
Innhold i artikkelen
Se aktuelle artikler
